医疗质量管理与安全持续改进记录本科 室：_年 度：_医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报。3、年初根据医疗质量控制办公室下发的医疗质量控制指标制订年度医疗质量控制计划。4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。5、利用PDCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结，分析存在问题，制定整改计划及措施。目 录 科工作人员基本情况医疗质量监督检查工作制度牟定县人民医院2012医疗质量与安全控制工作计划牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案牟定县医院2012年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书科室质量与安全管理组织构架图 科医疗质量与安全管理小组结构及分工 科医疗质量和安全管理小组职责 科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度 2012 年度科室质量与安全管理工作计划 2012 年度每月医疗质量控制重点科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 2 月份质量与安全工作监测 2 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 3 月份质量与安全工作监测 3 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析 2012 年第 1 季度质量与安全工作监测 2012 年第 1 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 2012 年第 1 季度医疗质量管理与持续改进总结 2012 年第 2 季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 4 月份质量与安全工作监测 4 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 5 月份质量与安全工作监测 5 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 6 月份质量与安全工作监测 6 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析 2012 年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 2012 年上半年医疗质量管理与持续改进总结 2012 年下半年医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 7 月份质量与安全工作监测 7 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 8 月份质量与安全工作监测 8 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 9 月份质量与安全工作监测 9 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析 2012 年第 3 季度质量与安全工作监测 2012 年第 3 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 2012 年第 3 季度医疗质量管理与持续改进总结 2012 年第 4 季度医疗质量管理与持续改进计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 10 月份质量与安全工作监测 10 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 11 月份质量与安全工作监测 11 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 12 月份质量与安全工作监测 12 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室主要业务指标分析与改进措施二、医疗质量管理分析与改进三、抗菌药物合理应用与改进四、院内感染管理与改进五、医疗安全管理与分析 2012 年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 2012 年医疗质量管理与持续改进总结17 科工作人员基本情况序号姓名性别出生 年月专业学历毕业 时间毕业院校参加工作时间技术职称任职时间行政职务医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。二、医院质控办、医务科、护理部每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量与安全检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督查整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由质控办协调解决。三、行政查房对全院各专业医疗质量与安全进行不定期监控。四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。五、本制度适用于全院各临床科室，请结合工作实际，认真贯彻执行。本指南自印发之日起施行。 牟定县人民医院 二一二年二月一日 科医疗质量与安全管理组织构架图病历质量管理小组应急突发事件管理小组护理质量管理小组“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组医疗质量与安全管理小组药事管理及抗菌药物临床应用管理小组物价管理小组临床路径、单病种质量管理小组输血管理小组感染管理小组 科医疗质量与安全管理小组结构及分工 为了保证医疗安全，促进科室的建设与发展，各级医务人员应认真履行岗位职责，严格遵守技术操作规程，提高医疗护理质量，严防医疗纠纷及差错事故的发生，根据医院有关规定，成立科室医疗质量和安全管理组织：一、科室医疗质量与安全管理小组结构组长： 科主任xxx副组长：科室副主任xx护理组组长：护士长xxxx xxx室xxx成员：xxxxxx二、分工 1、组长xxxx负责全科医疗质量和安全管理。副组长xxx配合组长工作，并负责全科医疗质量和安全管理。护理组组长：xxx负责全科护理质量和安全管理工作，xx负责xxx室护理质量和安全管理工作。2、病历质量管理小组：xxx xxx xxx。 3、应急突发事件管理小组xxx xxx xxx。4、护理质量管理小组xxx xxx xxx。5、“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组xxx xxx xxx。6、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组xxx xxx xxx。7、物价管理小组xxx xxx xxx。8、临床路径、单病种质量管理小组xxx xxx xxx。9、输血管理小组xxx xxx xxx。10、感染管理小组xxx xxx xxx。 科医疗质量和安全管理小组职责1、带领科室贯彻落实国家法律法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度。科主任是科室质量与安全第一责任人。2、对本科室的医疗质量全面负责、进行实时监控指导，保障医疗质量和安全。3、制定本科室医疗质量与安全管理制度和措施，并监督落实。4、 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；紧紧围绕医疗质量、医疗安全、医疗服务展开工作。5、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。6、抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。建立风险预警机制，协调处理医患关系。7、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患。8、研究制定科室临床路径和单病种质控实施办法，做好临床路径和单病种管理工作。9、本科室拟开