辐射安全许可证增项申请表申请文号： 受理编号： 批准文号：国环辐审 号单位名称(盖章)地 址证书编号发证日期年 月 日法定代表人证件类型号码原许可活动种类和范围增项后的活动种类和范围经办人电话附 件 辐射安全许可证正、副本 新增内容的环评批复文件 其他 环保部门意见: 同意增项 不同意增项（另附理由） (盖章)经办人： 日期： 填表说明：1. 本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。2. 活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重新申请许可证。附件：新增活动种类和范围（一）放射源序号核素类别总活度(贝可)/活度（贝克）枚数活动种类新增活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号工作场所名称场所等级核素日等效最大操作量(贝可)年最大用量(贝可)活动种类新增活动种类和范围（三）射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类