外国专家证申请表（样表）Foreign Expert Certificate Application Form专家类别： 经济技术类 教科文卫类Working Field： Economic and Technology Cultural and EducationDO NOT WRITE IN THIS SPACE37*37 PHOTOGlue photo here请勿填写此处大1寸免冠照片请用胶水将照片附于此处姓（如护照所示）： GREENBERG SURNAME (As in Passport)名（如护照所示）： Dawid FIRST AND MIDDLE NAME (As in Passport)其它曾用姓氏（外文）： （没有可不填） OTHER SURNAME USED (Maiden, Religious, Professional, Aliases)其它名字（外文）： （没有可不填） OTHER FIRST AND MIDDLE NAMES USED出生年月日： 1975年8月9日 国籍： 美国 护照号码： XXXXXX DATE OF BIRTH (yy-mm-dd) NATIONALITY PASSPORT NUMBER译名： 格林伯格戴维 性别: 男 女CHINESE NAME SEX MALE FEMALE出生地（外文）：国家 美国 省（州） 纽约 城市 PLACE OF BIRTH (Country-State-/Province-City)国外住址： XXXXwest highway XXXXXX HOME ADDRESS IN COUNTRY OF ORIGIN 最高学历： 本科 EDUCATION BACKGROUND原聘用单位： XXXXX公司 LAST EMPLOYER已在华连续工作时间： 年 月 日至 年 月 日 （没有可不填） SUCCESSIVE TIME YOU WORKED IN CHINA LAST TIME (yy-mm-dd to yy-mm-dd) 现聘用单位名称： 广东佛山高明XXX公司 CURRENT EMPLOYER现聘用单位地址： 广东省佛山市高明区荷城街道XX路XX号 ADDRESS OF CURRENT EMPLOYER现拟聘职务： 总经理 POSITION WITH CURRENT EMPLOYER 聘用期限： 2014 年 9 月 10 日至 2016 年 9 月 10 日 TIME OF EMPLOYMENT (yy-mm-dd to yy-mm-dd) 在粤住址： 广东省佛山市高明区荷城街道XX路XX号 ADDRESS IN GUANGDONG现聘用单位联系人姓名、电话、传真： 杜XX 0757-8882XXXX NAME, TELEPHONE AND FAX NUMBER OF CONTACT PERSON IN CURRENT EMPLOYER随行家属情况ACCOMPANYING FAMILY MEMBER123姓名FULL NAMEAMELIA 与申请人关系RELATIONSHIP TO THE APPLICANT妻子国籍NATIONALITY美国护照号码PASSPORT NUMBERXXXXX证件代办人签名： XXX 日期： 2014年9月12日 SIGNATURE OF THE SPONSOR OF APPLICANT DATE (yy-mm-dd) 申 报 单 位（盖 章）：SEAL OF EMPLOYER以下由发证部门填写 FOR OFFICE USE ONLY发证单位： 签发人： 专家证号： 发证时间： 年 月 日 专家证号有效期至： 年 月 日 此表可由http:/guangdong.caiep.org网站下载。THIS FORM CAN BE DOWNLOADED AT http:/guangdong.caiep.org2