设置医疗机构申请表 被申请单位：谷城县卫生局设置单位：谷城县第三中学地址：谷城县翰林路1号 申 请 核 定 项 目 类别：医务室名称：谷城县三中医务室选址：翰林路1号所有制形式：集体床位：0张服务对象：全校师生诊疗科目；内科投资总额：3万元人民币注册资金（资本）：3万人民币其他：提交文件：（1） 设置医疗机构申请书（2） 设置医疗机构可行性报告（3） 选址报告和建筑设计平面图（4） 其他设置单位； 谷城县三中 （章） 2014年9月 设置地的区（县）卫生局意见 年 月 日（章）审 查人 员意 见 签字 年 月 日主 管领 导意 见 签字 年 月 日局 长核 批 签字 年 月 日 设置医疗机构可行性研究报告 一、申请单位名称：谷城县第三中学法人代表：雷廷 身份证号码：420625197303130030注册地址：翰林路1号 法人代表的基本情况： 雷廷，男，41岁。谷城县第三中学党委书记。主要医疗设备 基本设备：诊查床、听诊器、体温计、血压计身高体重计、至少50支各种规格注射器、药品柜、有盖方盘、消毒缸、高压灭菌设备、污物桶、资料柜、健康宣传版。二、所在学校人口概况 诊所位于翰林路1号谷城县三中院内，校内有学生和教职员工3000多人。三、诊所名称、选址、功能、 名称：谷城县三中医务室 选址：翰林路1号 功能：是以医疗卫生服务为主，兼有保健、预防传染病、健康教育等功能。 任务：为谷城县第三中学的干部职工、学生提供保健、预防传染病、健康教育、临床医疗服务。同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。 服务对象是谷城三中院内师生。 四、 诊所的服务方式、诊疗科目服务方式是以健康教育和预防保健为主，。 诊疗科目包括：预防传染， 常见病的防治、学生的卫生健康教育。五、诊所的组织机构、人员配备 组织机构：职能管理部门：谷城县第三中学。诊所的人员配备：医师1名，护士1名。六、 诊所的仪器和设备配备：诊查床、听诊器、体温计、血压计身高体重计、至少50支各种规格注射器、药品柜、有盖方盘、消毒缸、高压灭菌设备、污物桶、资料柜。 报告单位（签章）：谷城县第三中学报告人（签名）： 报告日期： 2014年 9月20日 申 请 书谷城县卫生局：本单位的医疗机构执业许可证已到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。谷城县第三中学2014年9月20申 请 书谷城县卫生局：本单位的医疗机构执业许可证已到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。谷城县第三中学2014年9月20医疗机构执业许可证选址报告 本单位符合更换医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及校园医疗设置条件的要求，现已经选好执业地址，选址情况报告如下：医疗机构名称：谷城县第三中学医务室医疗机构地点：翰林路1号一、 选址的依据：医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及校园医疗设置条件的要求，符合本校区域规划。二、 选址所在地区的环境和公用设施情况：谷城三中校园内师生数量较多，方圆500附近无社区服务中心及医院。三、 选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻区域符合卫生要求。四、 占地和建筑面积：建筑面积45平方米，使用面积42平方米，可满足正常诊疗工作需要。报告单位（签章）：谷城县第三中学报告人（签名）： 报告日期：2014年9月20日房 屋 使 用 证 明谷城县第三中学因开设学校医务室的需要，將综合楼一楼东共两间房屋供学校医务室使用，不做其它用途。特此证明谷城县第三中学2014年9月20日资 信 证 明设置单位（人）谷城县第三中学地 址翰林路1号资金总额： 3 万元其中：固定资金： 2 万元；流动资金： 1 万元固定资金来源构成和数额单位自筹2万流动资金来源和数额单位自筹1万主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金2万元和流动资金 1万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 2014年 9月 20 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 2014 年 9 月 20 日 （章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写