工 程 情 况工 程 名 称建 设 单 位 名 称建 设 单 位 地 址工 程 负 责 人电 话工程设计单位负责人合 同 编 号合同签订日期主 要 施 工 项 目电梯安装设 备 数工程计划施工日期开工工程总预算（万元）土建竣工设备施工单位基本情况单 位 名 称单 位 地 址组织机构代码待添加的隐藏文字内容3法人代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电 话传 真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码设备情况序号设备类别设备级别设备品种（参数）设备名称设备型号（形式）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位制造日期序号设备类别设备级别设备品种（参数）设备名称设备型号（形式）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位制造日期序号设备类别设备级别设备品种（参数）设备名称设备型号（形式）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位制造日期序号设备类别设备级别设备品种（参数）设备名称设备型号（形式）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位制造日期设备情况序号设备类别设备级别设备品种（参数）设备名称设备型号（形式）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位制造日期序号设备类别设备级别设备品种（参数）设备名称设备型号（形式）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位制造日期序号设备类别设备级别设备品种（参数）设备名称设备型号（形式）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位制造日期序号设备类别设备级别设备品种（参数）设备名称设备型号（形式）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位制造日期土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅及页数1安装许可证（复印件）2营业执照（复印件）3产品合格证书4产品合同5型式试验报告6施工方案7特种人员操作证在此，我申明：所告知的内容真实，在施工过程中，严格执行特种设备安全检查条例及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法人代表： 日期： 年 月 日施工单位现场负责人： 日期： 年 月 日现场技术负责人： 日期： 年 月 日备注安全检查机构意见接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期：现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目） TSZS002-2003特种设备安装改造维修告知书施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 国家质量监督检验检疫总局制