ESC 2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读（全文）2021 年 8月 29 日欧洲心脏杂志在线发表欧洲心脏病学会（ ESC） 心脏起搏和心脏再同步治疗（ Cardiac resynchronization therapy, CRT ）最新指南。随着全世界人均寿命的延长，起搏器植入数量呈持 续上升趋势，全球每年大约植入 100万台。自20世纪 50年代末以来 起搏器主要用于治疗缓慢心律失常，随着技术飞速发展，适应证扩大 至心力衰竭领域， CRT 成为心力衰竭重要的非药物治手段。近年“生 理性起搏”的探索和日趋完善， 结构性心脏病治疗新手段的出现和对系 统性疾病的深入认识，引领心脏起搏进入全新时代。基于上述进展， 最新指南涵盖了 2013年ESC起搏指南发布以来心脏起搏与CRT的新 概念、医患共同决策、适应证和起搏模式更新、如何减少并发症等临 床关键问题，同时新增了经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter aortic valve implantation, TAVI ）和心脏手术后起搏的章节，为临 床实践提供了重要参考。指南更新要点 ESC 20211、新概念：起搏类型和模式，包括传导系统起搏和无导线起搏；起搏 的性别差异；决策诊断工具（医患共同决策）；以病人为中心的随访 与管理等；2、筛查推荐：实验室检查、睡眠评估、心电监测、电生理检查与颈动脉窦按摩、直立倾斜试验、运动试验和基因检查;3、缓慢心律失常和传导系统疾病的起搏适应证；4、心脏再同步治疗适应证；5、全新的起搏策略：希氏束起搏和左束支区域起搏；6、特定情况下的起搏：TAVI和心脏外科手术的围手术期起搏；7、无导线起搏；8、心脏起搏的心脏风险评估和如何避免并发症；9、心肌病和各种浸润性、炎性疾病的起搏；10、以病人为中心的随访与管理(围手术期管理、核磁检查、放疗、临时起搏、围手术期、运动等)。更新亮点一：心动过缓或传导系统疾病的评估20201年指南首次用一整章的篇幅讨论是否需要心血管植入式电子设备(Cardiovascular implantable electronic device, CIED)的决策，包括新的诊断工具和在特定情况下推荐需要执行的测试（见表1、图1）。例如，需要通过特殊血液检测寻找潜在心脏病的可能，何时进行 基因检测和心脏成像，何时使用可穿戴或植入式设备进行长时间监测， 以发现需要起搏的间歇性心律问题。表1.心动过缓或传导系统疾病的评估推荐推荐级别证据水平监测不明原因晕厥或怀疑心动过缓导致的晕厥，推荐植入环 形记录仪进行长程监测IA怀疑节律异常的症状与心动过缓相关，推荐米用动态心电图IC颈动脉窦按摩病因未明的反射性晕厥或按压颈动脉窦区域出现相关症状的患者，排除颈动脉狭窄后推荐行颈动脉窦按摩IB直立倾斜试验适用于复发性反射性晕厥IIaB运动试验适用于运动期间或运动开始即出现缓慢心律失常相关症状的患者IC怀疑变时功能不全的患者，推荐用于确诊IIaB室内传导阻滞或房室传导阻滞部位不明的患者，推荐用 于明确是否为房室结一下水平的阻滞IIbC心脏影像学用于评估症状性心动过缓患者是否存在结构性心脏病、左室收缩功能不全或导致传导障碍的其它原因IC多种模式的影像学（心脏核磁、CT、PET ）适用于需要 起搏的传导系统异常存在其它特定病因时，尤其是60岁 以下患者IIaC实验室检查临床怀疑存在导致心动过缓的其它潜在病因，推荐进行甲状腺功能、莱姆滴定、地咼辛浓度、钾、钙离子和PH检测，用于诊断和治疗IC睡眠监测有症状的呼吸睡眠暂停综合症和睡眠期间出现严重缓慢性心律失常和房室传导阻滞的患者，推荐进行睡眠监测IC电生理检查若非倾向于经验性植入或年老体弱的患者，无创检查不能解释的晕厥伴双束支阻滞，或病情严重须立刻决定是否起搏的患者，推荐进行电生理检查IIaB无创检查不能明确晕厥与心动过缓相关时，推荐进行电 生理检查IIbB基因检测推荐用于发病早（小于50岁）的进展性心脏传导性疾病的患者IIaC确定与心脏传导疾病的临床表型相关的致病性基因变异IIaC后，应考虑对家庭成员进行基因检测图1.心动过缓和传导性疾病的评估AECG: Ambulatory electrocardiographic monitoring,动态心点图监测；AV: atrioventricular, 房室;CCD: Cardiac conduction disease （or disorder）,心脏传导性疾病；CMR: Cardiovascular magnetic resonance, 心血管磁共振；CSM: Carotid sinus massage,颈动脉窦按摩；CT: computed tomography,计算机断层 扫描；ECG: Electrocardiogram, 心电图；EPS: Electrophysiology study,电生理检查；ET: Exercise test,运动试验；ILR: Implantable loop recorder,植入式环形记录仪；PET: Positron emission tomography,正电子发射断层摄影；SND: Sinus node dysfunction, 窦房结功能不全。更新亮点二：心动过缓或传导系统疾病的起搏指证起搏器最初主要用于治疗缓慢心律失常。缓慢型心律失常根据病变累 及心脏传导系统的不同部位，分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两 大类（见图2）。指南根据患者的临床情况，结合是否有明确的心电 图记录结果和相关检查结果，永久起搏器植入适应证更新如下（见表 2）。图 2. 有心电图记录和可疑的缓慢心律失常的分类AV: atrioventricular, 房室；BBB: bundle branch block, 束支传导 阻滞；ECG: electrocardiogram,心电图表2心脏起搏治疗心动过 缓和传导系统疾病推荐推荐级别证据水平对于有症状的慢-快型SND患者除非首选消融快性心律失常， 需要起搏以纠正慢性心律失常并保证药物治疗IB无论是否有症状，起搏适用于房性心律失常（主要是房颤）和永久性或间歇性-度或高度房室传导阻滞的患者IC接受双腔起搏治疗的SND患者，推荐将心室起搏比例降至最低IA大于40岁，无先兆的严重复发性晕厥患者伴随以下情况时， 推荐双腔起搏自发性无症状停搏大于3秒窦性停搏/房室传导阻滞导致大于6秒的无症状停搏IA心脏抑制性颈动脉窦综合征直立倾斜试验时发生无症状晕厥对于反复出现不明原因跌倒的患者，应考虑与不明原因晕厥相同的评估IlaC为避免植入起搏器，房颤相关的心动过缓或房颤转复时发生停搏的患者应首选消融IlaC对于心动过缓-心动过速变异的SND患者，可考虑心房ATP编程IIbB双腔心脏起搏可能减少腺苷敏感性晕厥患者的晕厥复发IIbBSND: Sinus node dysfunction 窦 房 结 功 能 不 全 ； ATP:Antitachycardia pacing, 抗心动过速起搏更新亮点三：心力衰竭的起搏模式与适应证更新新指南参考2021ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南的相关内容， 兼顾心室率未控制的房颤人群，对 CRT-D/CRT-P适应证做出如下更新。（见表3）表 3. 心脏再同步治疗推荐推荐级别证据水平对于ICD候选患者同时具备CRT适应证，建议植入CRT-DIA对于CRT候选患者，应在个体风险评估和共同决策后考虑植IIaB入 CRT-D症状性房颤且心率不受控适合行AVJ消融的人群（无论QRS 间期长短）中，HFmrEF患者应考虑CRT而非标准右室起搏IlaC症状性房颤且心率不受控适合行AVJ消融的人群（无论QRS间期长短）中，HFprEF患者应考虑标准的右室起搏IlaB症状性房颤且心率不受控适合行AVJ消融的人群（无论QRS间期长短）中，HFprEF患者应考虑CRT治疗IIbBICD: Implantable cardioverter-defibrillator, 植入式心脏复律除颤器；CRT: Cardiac resynchronization therapy, 心脏再同步治疗；CRT-D: Defibrillator with cardiac resynchronization therapy, 心 脏再同步治疗 -除颤器； HFmrEF: Heart failure with mildly reduced ejection fraction 射血分数中度下降的心力衰竭； HFprEF: Heart failure with preserved ejection fraction/Heart failure with reduced ejection . fraction 射血分数保留 /下降的心力衰竭； AVJ: Atrioventricular junction,房室交界区；ATP: Antitachycardia pacing, 抗心动过速起搏； SND: Sinus node dysfunction 窦房结功 能不全。更新亮点四：心力衰竭的起搏模式与适应证更新以色列耶路撒冷希伯来大学的指导工作组主席Michael Glikson教授谈到：“早期起搏频率是固定的，但现在它更复杂，更精确地模拟了心脏的正常电活动，称为生理起搏。新指南介绍了传导系统起搏的新方 法，以实现更多的生理起搏称为希氏束起搏和左束支区域起搏。（见表4）表 4. 替代的起搏策略推荐推荐级别证据水平希氏束起搏在接受HBP治疗的患者中，建议根据His束起搏的具体要求疋制编程IC对于冠状窦左室导线植入失败的CRT患者，HBP应与其他技术（如外科心外膜左室导线）一样均可作为治疗选择IlaB在接受HBP治疗的患者中，在特定情况下（例如起搏器依赖 性、高度AVB、结下阻滞、高起搏阈值、拟定的AVJ消融）， 应考虑植入“备用”的右心室起搏导线或用于检测故障时的感 知（例如心室感知不足或心房/His电位过度感知风险）IlaC对于存在房室快速传导，拟行“起搏消融”策略的室上性心律失 常患者，尤其自身QRS狭窄时，考虑使用心室备用起搏导线IIbC对于LVEF40%的AVB患者，预计心室起搏比例大于20% 时，HBP可作为右心室起搏的替代方案IIbC无导线起搏无上肢静脉通路或囊袋感染风险极咼时,如既往感染和血液透IIaB析患者，应考虑使用无导线起搏器替代经静脉起搏器考虑到预期寿命和共同决策，无导线起搏器可被视为标准单导libC联心室起搏的替代品HBP: His bundle pacing, 希氏束起搏； CRT: Cardiacresynchronization therapy, 心脏再同步治疗； AVB:Atrioventricular block, 房室传导阻滞； AVJ: Atrioventricularjunction,房室交界区；LVEF