帕金森病的手术治疗的原理？简单地说，由于帕金森病人的中脑能够合成多巴胺的神经元减少，导致了受多巴胺神经 元控制的下级神经核团丘脑底核（STN）到内苍白球（GPi的极度活跃。由于它们的过度 兴奋，继而又影响到大脑的其它部位功能，出现帕金森病的许多症状。通过外科手术的方法 抑制这些本来正常神经元的过度兴奋，如通过射频毁损苍白球或丘脑、深部电刺激丘脑底核 等，就可以减轻帕金森病的症状。曾经在报纸上看到一篇关于 “细胞刀”治疗帕金森病的报道 ,说什么“细胞刀”巧割帕金森 病。给人的感觉是手术治疗帕金森病就好象是除去了帕金森病的病根，可以治愈帕金森病。 临床上有很多病人就是抱着这种思想来做手术，希望手术能够一劳永逸地解决问题。其实手 术只是一种对症治疗的方法，并不能真正治愈帕金森病。目前外科治疗帕金森病有哪几种方法？ 目前的手术主要分三大类，第一类是以苍白球切开术为代表的神经核团的毁损术，其它 的术式还有丘脑切开术、丘脑底核切开术，这类手术目前在我国比较流行。第二类手术是以 丘脑底核慢性电刺激术，即DBS”，目前在发达国家如美国和加拿大等国家比较流行，有取 代毁损术的趋势。第三类手术就是移植术，就是利用脑立体定向技术向脑内移植能够产生多 巴胺的神经细胞，如人或动物的胎脑多巴胺神经元，国外有人尝试，有一定效果，但目前还 在研究之中。“细胞刀”到底为何物？前一段时间，全国各种媒体上竞相报道“细胞刀”治疗帕金森病的新闻。听起来“细胞刀” 容易使人联想到是一把用“细胞”做的或者是可用来切割细胞的精细无比的刀。其实，它只不 过是一根普通的用来记录细胞电生理信号的金属微电极，其尖端直径为12 微米，从理论 上可以记录到细胞水平的电信号。在脑立体定向手术中，其作用是根据CT或核磁共振确定 的脑内手术靶点先将它插入脑内指定部位，在插入的过程中记录并观察其电生理信号。因为 脑内不同神经核团都有不同特征性信号，在其插入电极至指定位置的过程中，通过电极将电 信号引导出来，经过放大，送入计算机系统，对该电信号进行实时处理。术者根据细胞放电 的频率、节律，放电的幅度以及噪音的水平等指标，分析判断电极的位置。如果其引导出来 电信号符合特征，就可以放心地换另外一根毁损电极，通过射频加热毁损靶点。从上面的介绍可以看出， “微电极“并不是一个治疗手段，而是一个手术靶点的定位工具， 将其称之为”刀“并不合适。对微电极的作用，一直存在争论。因为，在临床实践中，有很多 患者并没有典型的电生理信号，反而有时会影响术者的信心。同时，由于微电极的介入，使 患者的大脑多了一次损伤，增加了脑出血的机会。随着高性能的核磁共振机器的应用，将使 影像学定位更加精确，微电极的作用可能会越来越小。或者将微电极和毁损电极设计为一体， 毁损电极本身就可以引出电信号作为参考，将使手术的安全性大大提高。 哪些病人适合外科手术治疗？目前 PD 手术治疗的指征主要是长期服用左旋多巴综合征，即长期服用左旋多巴有效但近 期疗效下降，增加剂量后效果不佳或出现药物副作用，如开关现象、异动症等。现在学术界 比较公认的标准是：（ 1）患典型的帕金森病 ，曾对左旋多巴制剂有效。（2）经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改 善。病史至少5 年以上。（3）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩。 一般来讲，年轻的，偏身症状重，对左旋多巴的反应良好,全身健康状况比较好的病人手术效果较好，但这类患者往往不需要马上手术治疗，因为药物就有较好的疗效。如果患者对左旋多巴类药物的疗效不好，那么可以预测他对手术的效果也不会很好，甚 至无效。这里所说的 “对左旋多巴类药物的疗效不好”是指患者基本上从来对左旋多巴就无 反应或反应差，即使每天服用美多芭或者息宁的药量达到三片或三片以上，症状仍然没有明 显的改善。这是患者自己预测手术效果的一条简单而实用的方法。 苍白球切开术等毁损性手术后可能有哪些好处？一般来讲，外科手术对消除震颤的效果最好，苍白球切开术对缓解或减轻静止性震颤是 很明显的，而且疗效也比较持久。但是，对体位性震颤和对左旋多巴疗效较差的患者疗效不 佳。有时，外科医生为了追求视觉效果，往往同时毁损同侧丘脑，则震颤肯定消失。应该承 认这种手术确实有效，甚至有些时候对某些病人有着神奇的疗效。手术通常在局麻下进行， 病人在术中一直是清醒的，他们在手术中就能感受到震颤在瞬间的减轻甚至是停止，令病人 感到神奇和兴奋。但是运动迟缓的病人手术效果明显不如只有震颤和僵直的病人。手术对手术靶点对侧肢 体的僵直有改善，一般术后不会象正常一样，通常比术前是下降一个等级，运动迟缓的改善 是最少的，通常较术前进步 20%左右。手术还有一个最大的好处，就是能够消除左旋多巴的一些难以克服的副作用。手术可以 消除“异动症”和“开关”现象，使患者在服药后症状波动变得比较平稳，没有明显的“剂末现 象”。另外，有些病人服用抗帕金森病药物会引起手臂和腿的肌肉痉挛，继续服药痉挛会进 一步加重，苍白球手术能够缓解这种痉挛并能使抗帕金森病药物发挥更好的作用。由于一些杂志和电视等媒介上非专业的报道，往往是那些术后效果非常好的病人的个别 经历，却使许多不适合手术的病人也抱着极大的希望要求施行手术。但是手术效果并不理想， 他们自己也很奇怪为什么别人手术效果那么好，而自己病情的改善却不大。即使是那些术后 震颤和僵直症状有了很大改善的病人，1-2 年之后另一侧肢体又会出现同样的症状。他们总 是希望手术能够根治帕金森病或至少是能够阻止病情的进行性发展，但实际上，立体定向手 术方法到目前为止，我们只能称其为一种对震颤和僵直有效的对症性的治疗，对此我们必须 要有清醒的认识。苍白球切开术等毁损性手术可能给病人带来什么严重并发症？偏瘫和偏盲尽管科技的进步,使脑立体定向手术变得越来越精细,定位越来越准确,但手术的靶点都在 重要神经通路集中的基底节区,所以手术还是有一定风险的。在苍白球切开术中，偏瘫和偏 盲是比较常见的并发症。偏瘫主要因毁损灶水肿或血肿压迫附近的内囊所致，因为内囊中走行的是掌管对侧身体 运动和感觉的神经传导束。其术后发生的机率大约在3-5%,有部分患者在术后3 个月内会有 不同程度的恢复，其永久发生率在 2%左右。偏盲也是苍白球切开术一个比较严重的并发症，表现为偏侧的视野消失，其发生率为 0.36%。还有部分病人抱怨术后视物模糊，但视野检查未发现缺损。国外报道发现有39%的 术后患者抱怨视力变差，推测可能是视束最敏感的纤维受到了损害。吞咽困难和语言障碍吞咽困难和语言障碍是双侧苍白球切开术的最严重的并发症，一旦发生，对病人来讲是 灾难性的。另外，该现象在成功的双侧苍白球切开术，即当时并没有明显吞咽困难和语言障 碍的患者，在术后一定时期也有逐步出现该症状的迹象。偏身投掷症或异动症该并发症是丘脑底核切开术所特有的,严重的可导致大幅度的投掷动作。迟发性脑血栓另外，尚有一个值得注意的问题是术后迟发性脑血栓的问题。我们观察到术后有病人在 一至两个月内出现手术侧脑血栓，导致手术对侧肢体瘫痪。这些病人的血栓部位均在手术的 同侧，距离手术时间1至2 个月，是否与手术刺激有关值得高度怀疑。对有脑血管病危险因 素的患者，如有高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病，术后要重视脑血栓的预防。有许多患者 在术前均服用肠溶阿司匹林预防心脑血管血栓，在术前为防止出血，都停用了阿司匹林。术 后应该在一个月之内恢复用药。平衡障碍帕金森病的晚期会有平衡障碍。但是，双侧苍白球切开术的患者似乎有加速出现平衡障碍 的迹象。有一个患者，当初有5 年的病史，单侧症状比较重，接受单侧的苍白球毁损术手术 治疗，当时效果很好。半年后，他认为对侧肢体又有了一些发展，受第一次良好效果的鼓舞， 又进行了第二次手术，当时效果也不错。但在第二次手术三个月后，逐渐出现平衡障碍，行 走不稳，经常跌倒。这样类似的病例不止一个。帕金森病的病程长，病情进展缓慢，平衡障 碍通常是晚期才出现的症状。手术后不久出现的平衡障碍，值得我们高度警惕。 苍白球切开术可以进行双侧手术吗？单侧苍白球切开术的近期疗效基本上是比较肯定的。至于双侧苍白球切开术可不可以做， 目前应该采取很谨慎的态度。双侧手术最大的风险就是可以导致患者术后吞咽困难和语言障 碍。有人认为，同期双侧进行苍白球切开术的风险大，而分期双侧进行苍白球切开术的风险 就小，因此，可以先行一侧苍白球切开术，半年后再行另一侧的苍白球切开术。这种认识是 没有太多的根据的。同时或分期手术，出现吞咽和语言的障碍几率并无多大的区别。虽然， 我们的初步统计的结果表明，双侧手术术后立即出现吞咽障碍的几率是 10.5%,但是，一旦 出现，对病人而言是灾难性的。令人讨厌的是，我们目前并不完全知道为什么有的病人会出 现这种现象，如果知道原因，可以去避免。也有的医生试图在第二次苍白球切开术时将手术 的靶点往外侧靠一些，毁损的直径小一些。这样发生吞咽困难的机会的确少一些，但是这样 的靶点效果差，而且经常出现第二次手术后将第一次手术效果抵消的病例，虽然经过第三次 手术再次扩大靶点的直径，症状有所缓解，但效果也不是很理想。这说明靶点外靠并不是理 想的位置。更令人可怕的是有的病人在术后并不立即表现出并发症，而是在手术半年后逐渐 出现语言和吞咽的问题，还有部分病人出现明显的平衡障碍，很容易摔跤。并且，有相当一 部分病人药物不再有效，其原因不清楚，在治疗上很棘手。 单侧苍白球手术后，另一侧加重怎么办？的确有许多病人受益于单侧苍白球切开术，尤其是手术后半年左右，这部分患者主要是 术前单侧症状重或者出现严重并发症的患者。可是有的病人半年后，感觉另一侧肢体的症状 逐渐加重或并发症逐渐复发，如果此时寄希望于再次行对侧苍白球毁损术再现奇迹，结果往 往是令人失望的。因为较高的语言和吞咽障碍的发生率往往使医生心中没底，试图将手术靶 点外移，避免出现球麻痹的并发症。但是，靶点外移有可能带来两个结果，首先是疗效较差, 起不到改善的效果；其次是出现令人不解的结果，即不但使第一次的手术效果失去，而且导 致患者对左旋多巴失去疗效。出现这种情况是令人痛苦的。当然再次手术，扩大手术靶点的 毁损范围，则有可能减轻上述恶果。但患者必须再次承受心灵和肉体的痛苦以及手术可能带 来的可怕并发症的风险。单侧手术后短期内不仅对手术靶点对侧的肢体有明显的改善作用，而且对同侧的肢体也 有一定的改善。但这种改善是不稳定的，一般持续半年左右。在这种情况下，患者必须记住， 不要轻易尝试第二次苍白球切开术。首先应该去请教严谨的帕金森病专家，调整药物的剂量 和种类，有时候是可以奏效的。其次，是考虑行对侧的深部脑电极刺激术，可明显改善症状， 而且发生严重并发症的几率要小得多。现在又有人尝试在第二次手术时不毁损内苍白球，而去毁损对侧的丘脑底核，这样可以 避免吞咽麻痹的并发症。但是，经过初步观察，经过一侧苍白球毁损和对侧丘脑底核毁损手 术的患者，其智能可能有一定的损害，表现为反应迟钝和近记忆力差。并且在术后有相当一 部分患者有小便失禁的并发症。至于长期效果，有待进一步观察。帕金森病患者手术后如何用药？帕金森病患者手术后仍要继续用药物控制症状。在行苍白球切开术后，帕金森病的核心用药-左旋多巴的量是减不下来的，即使用药的剂 量很大，也只能稍微减少一些。我们曾经有一个患者美多巴的用量达到每天12 片，在行双 侧苍白球手术之后每天仍然要用10片美多巴。大多数患者术前美多巴用量3-4 片，术后仍 要维持这个水平。有人试图减量，但症状会逐渐加重，主要表现为运动迟缓和肌肉僵直加重。 由于震颤往往控制较好，患者往往忽略了运动迟缓和肌僵直带来的不适，尽管生活质量和能 力并没有明显提高，但却从减少了一二片美多巴中得到一丝安慰。有时，神经内科大夫对此 颇有微词。有些医生只要遇到术后效果不好或者病情又加重的患者，往往不知所措，或者根 本不愿意