目录1、呼吸衰竭的病情观察指引2、危重患者评估指引3、预防压疮的护理工作指引4、各期压疮处理的工作指引5、压疮描述记录的工作指引6、危重患者约束的护理工作指引7、运送危重患者外出检查的工作指引一、呼吸衰竭的病情观察指引呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍 ，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。呼吸衰竭的诊断除临床表现外，主要依靠血气分析，尤其 PaO2、PaCO2 测定。观察内容症状和体征型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭。PaO260mmhg(8kpa), PaCO 降低或正常。型呼吸衰竭即高碳酸型呼吸衰竭。PaO260mmhg，PaCO50mmhg（6.67 kpa）。呼吸困难呼吸衰竭最早出现的症状。呼吸频率、节律、和幅度均可发生变化。1、呼吸频率改变 吸气性呼吸困难：其特点为吸气时发生显著困难，出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三陷症”。 呼气性呼吸困难：以呼气明显困难，呼气时间明显延长，常伴有广泛哮鸣音为特点。 混合性呼吸困难：吸气和呼气同样费力，常表现为呼吸浅快，伴有辅助呼吸机参与活动的点头或提肩呼吸。2、呼吸节律改变O2 潮式呼吸特点：亦称陈-施呼吸。呼吸有浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅慢，最后呼吸暂停一段时间。如此反复进行，状如潮水涨落般的呼吸运动。潮式呼吸的周期由 30 秒或 45 秒至 70 秒或 2-3 分钟，呼吸暂停大约历时 5-30 秒。毕奥式呼吸特点：亦称间停呼吸。呼吸与呼吸暂停交替出现。即呼吸一段时间后突然呼吸暂停，然后又突然开始呼吸。如此反复交替。在呼吸时，呼吸的深度与速度基本一致。呼吸完全停止前的表现。发绀缺氧的典型表现：SaO290%、PaO250g/L 时，肉眼可看到红唇、舌头、指甲发绀，亦称中央性发绀。 观察发绀部位最好是在口唇和舌头，尤其是舌头。 发绀受皮肤、粘膜颜色、局部血流、贫血等因素影响，发绀与缺氧程度不一定平行。精神神经系统肺性脑病，又称 CO2 麻醉，表现为先兴奋后抑制。 兴奋症状:失眠、烦躁、躁动、注意力不集中、智力减退或定向障碍、夜间失眠而白天嗜睡（颠倒昼夜现象）。此时切忌用镇静或催眠药。 抑制症状：神志淡漠、肌肉震颤或扑翼震颤，间歇抽搐、昏睡甚至昏迷，腱反射减弱或消失，椎体束征阳性。循环系统早期：心率增快，血压升高。晚期：心率减慢，血压降低、心律失常甚至心脏停搏、休克、 DIC 等。CO2 潴留表现：外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高、眼结膜充血、脉搏洪大、心率加快、搏动性头痛。消化和 泌尿系统谷丙转氨酶升高。学尿素氮升高、尿蛋白、尿红细胞和管型。上消化道出血。电解质 高血钾：提示为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 低血钾、低氯血症：提示呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒二、危重患者评估指引格拉斯哥评分1、 目标 评估患者的清醒程度 迅速辨别患者神经系统状态的改变2、方法 格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值 3-15, 3 分是最差的分值，15 分是最佳的分值。包括三个元素 睁眼反应（E） 语音反应（V） 运动反应（M）特别考虑 记录检查过程中最好的反应 进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的 切记当 患 者 伴有 摄 入酒 精 、 改变 神 志的 药 物 时， 低 血糖 、 休 克状 态SBP80mmHgs 时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况 值得注意，记录“GCS9”患者也许没有特别，主要看 GCS 得分的组成，如E3M3=GCS9 昏迷评分 13 有可能高风险提示轻度的脑外伤，9-12 中度脑外伤，8 以下提示严重脑外伤GCS实施睁 眼 反应自动睁眼4 评估时适当的声音叫患者的名字 轻拍睡眠中的患者 轻拍患者无反应，给予疼痛刺激 首先给最小的疼痛刺激加深疼痛刺激，按压呼唤时睁眼3刺痛时睁眼2没有反应1语 言 反应正常对话5 评估方向感和意识状态问简单如：时间、地点、人物 气管插管患者应注明回答混乱4答案不当3答案不清2没有答案1运 动 反应遵照指令运动6遵从 2 个简单指令或重复 2 次同一指令刺痛定位5运动的目的是响应疼痛解除刺激源刺痛躲避4感受到刺激源后的运动是无目的刺痛屈曲（并全身强直）3肘腕屈曲刺痛伸直（并全身强直）2感受疼痛后上下肢伸直没有反应1肢体对疼痛没有活动反应三、预防压疮的护理工作指引【护理目标】对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。【操作重点步骤】1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。3. 针对高危因素采取有效的干预措施。病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30、床尾 15及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦力和避免被便器刮伤。7. 确保各项措施落实。交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。9. 观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。【结果标准】1. 为患者提供了合适的压疮预防措施。2. 降低了压疮产生的风险。四、压疮描述记录的工作指引（一）伤口的位置：比如骶尾部、髂部、足跟部、内踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等。（二）伤口的分期：期：皮肤有不褪之红印；期：破损入真皮； 期：破损入皮下组织；期：破损入肌肉骨头; 不可分期阶段：全皮层缺失，伤口床被腐肉和痂皮覆盖（三）伤口的大小：长宽或深（四）伤口的深度：身体的纵轴为长 单位一般用 cm1、2、3、4、5、皮肤完整但有不褪的红印；表皮或部分真皮有破损、水泡或浅坑；表皮或真皮及皮下组织全损，没透过筋膜；肌肉骨头均受损；实际深度（五）伤口的潜行深度：1、2、用方位测量深度（如左前方，右下方）用时钟的方向测量深度：头部为 12 点，脚为 6 点（六）伤口基底的颜色：1、 红色伤口：健康血流的肉芽组织，正在愈合中。2、3、4、黄色伤口：有腐肉，渗出液或感染。黑色伤口：缺乏血液供应的坏死组织，软或硬黑痂。粉红色伤口：正在爬皮（用“”表示占伤口总创面比例，表示仅仅使用 25、50、75、100来记录显示，如黄色腐肉占伤口的 50、红色占 50 。）（七）伤口的渗液：1、少量：24h 渗出量少于 5ml，每天更换 10cm10cm 纱布不超过 1 块；2、中量：24h 渗出量在 5ml10ml，每天需要纱布 13 块；3、多量：24h 渗出量超过 10 ml，每天需要 3 块或更多纱布；(用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。伤口渗液量处于湿润、潮湿有利于促进伤口的愈合。干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍;湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；潮湿：可见少量渗液。第一层敷料有大量浸渍：浸透：第一层敷料潮湿至穿透至外敷料;漏出：全层敷料已浸透至渗液溢出。4、渗液颜色：肉芽组织的渗液是清澈；黄色或褐色渗液是显示伤口有腐肉和物质由肠道或泌尿道漏管流出；混浊，黏稠渗液显示炎症或感染的反应；脓性渗液显示内有白血细胞及细菌。绿色渗液显示绿脓杆菌感染；粉红色或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。5、渗液性质：血清样（含有血清，清澈）、浆液性（含有血液，淡红，粘稠）、血性（含有血液）、脓血性（含有脓性和血细胞）、脓性。（八）边缘及周围皮肤1、表皮增生（粉红）；2、色素沉着过度；3、水肿；4、皮肤发红；5、浸软；6、剥落（九）伤口感染的临床征象红、触痛、皮温高、周围皮肤肿胀、渗出液增加或有脓液出现。五、各期压疮处理的工作指引(一）期压疮的处理：防止局部继续受压（1-2 小时翻身一次）；使用充气床或水垫；使用赛肤润；使用水胶体敷料。（二）期期压疮的处理1、水疱的处理：方案是：保护皮肤，避免感染未破的小水疱：应减少摩擦，防感染，让它自然吸收；贴水胶体敷料；大水疱的处理：病人无水肿时：消毒-抽液-水胶体或泡沫敷料；病人有水肿时：水疱早期（1-2 天）用消毒-水疱低位剪一小缺口-涂皮维碘-优拓-方纱/棉垫或者用消毒-水疱低位剪一小缺口-泡沫敷料；水疱后期（2-3 天后）：水胶体敷料或泡沫敷料。2、创面的处理：渗液少时-水胶体敷料渗液多时-泡沫敷料、藻酸盐敷料，换药间隔：2-7 天。(三)、期压疮的清创1、 手术清创：去除坏死组织2、 机械清创：高压冲洗、