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病历书写质量考核奖惩制度2013年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率91.7%,医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下: 存在问题: 病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下: 1、病历书写字迹潦草普遍存在,不易辨认,个别病历有涂改现象; 2、病历首页、眉栏有缺项,年龄未带单位; 3、知情同意告知书签字不规范; 4、病历中现病史记录内容简单,诊断依据不充分,及主诉与诊断、现病史不一致; 5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平。 6、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。 整改措施: 1、切实提高思想认识,重视病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规范。 3、各科要加强交流,相互学习。组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。页脚内容3
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