朱氏大道至简刀法之腰腿痛篇 【刀法简介：三大纪律八项注意 】三大纪律：遵守一角一面三条线；八项注意：注意出现八个下肢关联痛 。（八项注意往往出现在纠正错误治疗和反复发作的老病号） 1、一角一面：一角即朱氏金三角、一面 即胸腰筋膜及其包绕的椎旁肌、椎旁韧带。2、三条线：髂嵴缘 与 臀中肌前后缘；3、八个关联痛：骶结节韧带（直腿抬高试验阳性）、坐骨结节外缘，坐骨神经点、大小腿所有附着肌及筋膜室。一、一角一面：引起下肢反射性痛。【一角】 ：即朱氏金三角：腰间盘突出下肢反射性痛严重时必做，病人俯卧，以髂后上棘最高点为中心，向上到髂后上棘顶点内上角边缘定一点（L45椎间外口）。在髂后上棘体表最高点内侧与L5棘突之间定一点（L5S1椎间外口）。在髂后上棘体表最高点外侧缘有一骨性凹陷处定一点（臀上皮神经三支出口处；这三点为一等腰三角形（称为金三角）。针刀点龙胆紫作标记，局部皮肤常规消毒。进针点下用16#粗针开皮，松筋针（或针刀）即在横突之间达横突间肌切开，再下探即椎板边沿或横突角达椎间孔外口纤维隔神经根周围、弹拨松解粘连，有下肢传导感，（施术时针感应放射至臀和腿的疼痛或麻木的部位，即为针法到位）。以创可贴敷针刀点每周一次，1-3次可症状消失。【“一面”之解剖】：即引起下肢反射痛的椎旁关键肌及肌筋膜；主要指胸腰筋膜之腰肋韧带和髂腰韧带以及腰骶部横行面的浅筋膜（腰骶三角）。松筋针在腰骶部横行面的浅筋膜松解，以改善腰骶部症状。 1、胸腰筋膜之腰肋韧带、髂腰韧带以及骶三角的浅筋膜。【胸腰筋膜定位】 胸腰筋膜扎横突尖、竖棘肌外侧缘即是横突尖；棘突旁筋膜L2、3横突尖应力最大；L3横突尖定位，髂后上棘上4横指，以病人指宽为准。【胸腰筋膜解剖】在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项韧带，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。后层覆于竖脊肌后面，与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。 胸腰筋膜中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚，形成【腰肋韧带因腰肋韧带与腹横肌相连，所以意引起腰源性腹痛，腹源性腰痛和急性腰痛，套管针扎第12肋与竖嵴肌外缘交点、L1横突尖、L2横突尖。】肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。前层又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖， 向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。 胸腰筋膜可分三层：浅层：最厚，位于背阔肌和下后肌的深面，竖脊肌的表面。在胸腰筋膜浅层与竖脊肌之间存在着间隙，称胸腰筋膜下间隙，内有皮神经、脂肪及疏松结缔组织。正常情况，胸腰筋膜浅层有限制竖脊肌、增强竖脊肌作用力的作用，而胸腰筋膜下的疏松结缔组织则在胸腰筋膜和竖脊肌之间起润滑作用。此层筋膜也是取筋膜片的常用部位。胸腰筋膜中层位于竖脊肌与腰方肌之间，向上起于第12肋，向下止于髂嵴，内侧附着于横突，在竖脊肌外侧缘-b浅层相愈合，并成为腹肌的起始腱膜。髂腰韧带以髂嵴最高点2cm向髂嵴扎，深层针刀扎L3横突尖，浅层以松筋针为主。【腰骶部骨筋膜室】 ：胸腰筋膜浅层、中层与腰椎的棘突及横突等结构组成了腰骶部骨筋膜室，其内容纳竖脊肌、横突棘肌群及腰神经后内、外侧支、营养血管，此骨筋膜室的存在可能是引起腰痛的解剖学基础之一。【腰方肌筋膜】：胸腰筋膜深层位于腰方肌前面，又称腰方肌筋膜，它与前方的腰大肌筋膜相续，也是腹内筋膜的一部分。【髂腰筋膜】：腰大肌筋膜与髂肌筋膜组成髂腰筋膜，包被腰大肌和髂肌，向下续于股骨小转子处。故腰大肌脓肿可顺此筋膜向下至股骨内侧处。由于炎症刺激，此筋膜增厚，脓肿被限制在此间隙内，有时可达数千毫升。骼腰筋膜也是引起髂腰肌筋膜室综合征的重要解剖学基础，这在腰大肌急性损伤中起重要作用。由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。【髂腰韧带】 ： 连接L4、L5横突尖和髂嵴。分上、下两束。上束起于腰4横突尖，纤维斜向外下方，向后止于髂嵴，为薄的筋膜层。下束起于腰5横突尖，纤维斜向外下方，向后止于髂嵴的上束止点前内方，为腱弓样组织，有时下束又分为两股，分别止于骶髂关节前面及骶骨翼的外侧部分。【受肌筋膜影响的肋下神经髂腹下神经】 肋下神经是第12胸神经的前支。沿第12肋下缘和肋下动脉伴行，经腰大肌上部、外侧腰肋弓后侧，向下外行至腹壁，穿腰方肌前面和肾后面，至腰方肌外侧缘，过腹横肌起始部的腱膜，进入腹横肌与腹内斜肌之间。在此分出外侧皮支后，继向下内走，穿入腹直肌鞘，达腹直肌前面。其终末支穿过腹直肌鞘前壁至皮下，成为前皮支。肌支：支配 腹横肌、腹内斜肌、腹直肌、腰方肌和锥状肌。（松筋针意外治好阳痿、早泄的理论基础）皮支：分布于髂臀部、脐至耻骨联合之间的中间部的皮肤;还有细支分布于腹膜壁层和腹膜外组织。髂腹下神经 是腰丛的分支之一，起于第12 胸神经前支和第1腰神经前支。从腰大肌上部外侧缘穿出，列于肋下神经下方并与其平行，斜经肾下部的背侧，在腰方肌腹侧，髂嵴上方，穿腹横肌腱膜，经腹横肌和腹内斜肌之间分为前皮支(腹下支)和外侧皮支(髂支)。髂腹下神经主干在沿途发出肌支分布于腹壁各肌。并以下两个皮支分布于皮肤。（1）前皮支又称腹下支，经腹内斜肌和腹横肌之间，斜向前下方，在髂前上棘内侧约2厘米处，穿出腹内斜肌，在腹外斜肌腱膜的下侧行向内下，约在腹股沟管皮下环的上侧3厘米处，穿出腹外斜肌腱膜，支配耻骨区的皮肤。（2）外侧皮支又称髂支，在髂嵴前、中1/3交界处的上侧，于第12胸神经外侧皮支的后侧，穿过腹内斜肌和腹外斜肌，下行至浅筋膜层，分布于臀外侧区的皮肤。（针刺肋下神经髂腹下神经的骨纤维管治疗点） 2、骶棘肌 骶棘肌内外侧缘之间是骶棘肌；以活动后加重为主；腰疼不能屈腰，包被骶棘肌的浅层筋膜硬厚是病，针过硬厚部分落空出针治疗以针刀或松筋针为主。针刺骶棘肌如无硬厚穿刺感，且有竖嵴肌紧张的仅用松筋针即可，或圆利针针刺对侧腰大肌。 3、腰方肌 腰方肌作用（ 伸展 、侧屈 、稳固-脊柱 、上身和下身保持协调一致运动 。此功能因为肋下神经受腰方肌损伤而受影响：）【 腰方肌下方，髂嵴、髂腰韧带和下部腰椎L4、5棘突或横突尖 ；其上方，第12肋下缘、L1、2、3、棘突旁或横突尖，针刀或松筋针扎腰方肌下方为主即髂腰韧带点；如L3横突尖压痛明显也要扎。】 4、横突间肌（横突外1/2上下缘紧贴边缘切刺，深度勿超边缘0.5cm，扎腰三横突尖时可顺便扎之，松筋针扎金三角顶点时即已经扎了，此处针刀往往不敢扎）； 5、横突棘肌 棘突与骶棘肌内侧缘之间是横突棘肌，由浅层的半棘肌、中层多裂肌和深层回旋肌组成。用拇指垂直下压后再向棘突方向压有压痛，腰痛患者不能睡觉，越睡越痛必有横突棘肌损伤，（扎横突根部、上下关节突、棘突端部侧缘；位于棘突与骶棘肌内侧缘之间）；（该肌帖骨最近，由脊神经后支的内侧支支配，该神经以感觉神经为主，则静息痛时必扎之，犹如膝关节静息痛之松骨针刺骨,因肾主长骨，帖骨的多裂肌回旋肌为膀胱经之里，故松骨针刺胫骨与套管针刺多裂肌回旋肌乃同气相求）扎金三角顶点时松筋针可扎横突根部和棘突端部侧缘，必要时可用针刀扎之；）。【横突棘肌之多裂肌和回旋肌】（ 伸展、旋转、稳固脊柱 ）多裂肌：起自骶骨、骶髂韧带、腰椎乳突、L5-T12的横突和最后四个颈椎的关节突，向上超过2个椎节，止于上方所有棘突。回旋肌 ：（还是本体感受器）起自一节的椎骨横突部位，止于上一节椎骨棘突根部。骶棘肌损伤之多裂肌和回旋肌（引用一段宣老理论） ：直腿弯腰试验是检验腰骶部的骶棘肌浅层和腰背筋膜后叶是否有软组织损伤，是温银针治疗慢性腰骶臀腿痛的不容置疑的精确标准。骶棘肌损伤时，因直腿弯腰而受到被动牵拉刺激引起腰骶部疼痛，以及手指不能触底的功能受限。针对骶棘肌附着的髂后上嵴内上缘（即常规三点：髂后上棘内上缘、骶髂关节内侧部、骶骨背面外侧部的简称。可能毫不夸张的说，解决了髂后上棘内上缘和骶髂关节内侧缘至少可解决一半的腰腿痛病人。）的针刺时，有部分患者直腿弯腰引起的疼痛不能完全消失，因针刺不到骶骨背面中部而被遗漏（因扎常规三点时针尖斜向外的）。当骶棘肌在骶骨背面中部有严重损伤而附着在小关节的多裂肌和回旋肌无损伤时，直腿伸腰无痛而直腿弯腰疼痛。加扎多裂肌和回旋肌后直腿弯腰疼痛消失效果明显。是因为银针首先治疗的是 腰骶部的骶棘肌浅层和胸腰筋膜后层，针尖触及的才是多裂肌和回旋肌。【常规三点的温银针布针定位】 ：第一排沿着腰骶三角区域髂后上嵴内上缘与骶髂关节内侧缘骨面偏上0.5cm和骶骨背面到骶4区域作一针距为1-2.5cm均匀的进针点；第二排与第一排相距1-3.5cm左右的弧形进针点群，第二排的定点在第一排两点之间，形似“人”字状。每针针尖必须帖着髂骨内侧骨面与骶骨背面外侧骨面，不能有落空感。 【多裂肌和回旋肌针刺手法】：1多裂肌的刺法 ：一、例如 L4和L5 的椎间盘疾病，先刺 L 5 的关节突和横突，先摸到L5的棘突，旁开2厘米 （即上下关节突，）一针刺到骨膜，达关节囊后，纵切3刀，针刀向外下推3刀，不超过3次，这就是-刺关节突，（关节突很重要，大部份人关节突都有退行性病变，脊神经的后内侧支从关节突的副乳突韧带间隙发出，支配多裂肌和回旋肌。）二、再旁开35厘米和4厘米的地方各一针，这是刺多裂肌的起点，同样刺到骨膜，不要穿插针数太多，点刺以后迅速出针.然后在提升2个椎体，摸到L3棘突，这时要跨过L4椎体，三、在L3的棘突旁02cm左右的上下左右做点刺，共4针，不做穿插手法，点刺后迅速出针。后行拔罐。2. 回旋肌的刺法：例如L4和L5的椎间盘疾病，（因为回旋肌是起自一节的椎骨横突部位，止于上一节椎骨棘突根。）先刺L5关节突和横突的部位；首先摸L5棘突，旁开2厘米一针刺到骨膜，穿插几次，不超过3次，这是刺关节突，在旁开35厘米和4厘米的地方各一针，这是刺到了回旋肌的起点，同样也刺到骨膜，（这也是多裂肌的起点），不要穿插针数太多，然后提升一个锥体，在第4腰椎的棘突旁0。2左右的上下左右做点刺，共4针，不做穿插手法，点刺以后迅速出针。后行拔罐。( 胡氏超微实际临床为何仅扎弦的两端？那是单纯扎腰大肌吗？显然不全是，因为弦的两端以外多裂肌回旋肌应力最大，弦的两端是多裂肌回旋肌相对新损伤点，也是腰大肌相对应肌束应力相对新损伤点，弦越短腰大肌的应力越大，板状腰时腰大肌和多裂肌回旋肌应力值达最大；必须全扎就是这个原因，弦内扎没用也是此道理。所以说胡氏方法扎新伤有效，陈旧损伤点则疗效不好；且易复发的主要原因。如何避免呢？弦两端点以外都扎，同时必用圆利针直接扎腰大肌，扎松了即停；为什么腰突髓环破裂时超微不好使？因为它不能三维全卸力。此时必须椎管内外三维全方向卸力。）【多裂肌治疗体会】 ：1、处理此肌肉，必须在椎管内外三维全方向卸力且力的平衡改善的基础上进行，比如腿疼痛缓解，腰疼减轻，这是因为这俩条肌肉被刺到以后常出现点筋反应，加重病人症状。所以，我经常在松筋针治疗了肌筋膜以后去处理多裂肌、回旋肌。这点必须注意。2、准确定位，由拉杆理论推知相邻的多裂肌 左上对右下、右上对左下，随时问询病人相关疼痛或其他感觉的反馈。（边进针边问：“酸吗？酸到哪里？”注意是指酸而不应是麻窜放电感，针感总结：“涨感”是针在肌肉里，酸感是针刀到骨面了，麻是刺到神经了。多裂肌回旋肌紧贴骨面而支配它的神经是脊神经后内侧支又是以感觉神经为主，扎到有酸涨感传导说明扎到多裂肌回旋肌了）。2、排除脊柱病理性变化后；做X-Ray片检查和相关风湿类风湿化验后，才能处理多裂肌、回旋肌，如严重的风湿类风