临床疾病诊断、手术操作选写原则首都医科大学附属北京友谊医院张志忠 临床疾病诊断选写原则 操作名称选写原则 手术名称选写原则 一、临床疾病诊断选写原则 ICD、DRGs、PPS三者与临床疾病诊断、手术、操作之间关系 疾病诊断构成 疾病诊断分类 疾病诊断选写原则 疾病诊断选写范例1、什么是ICD？ 是Internationl Classifiction of Diseases 字头缩写； 是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准； 是疾病和有关健康问题的国际统计分类； 现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本； ICD-10 是用英文字母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病；2、ICD的组成 第一卷：疾病分类类目表A00Z99 第二卷：死亡原因分类指导 第三卷：索引表3、疾病分类应用范围死因统计: 常规登记、定点检测、网络报告疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理损伤与中毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管理健康与健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、医教研、医院管理流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC其它：健康预测、医保、DRGs付费4、疾病分类与疾病命名区别： ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法。 最大区别： 先有疾病命名、后有疾病分类。 分类法粗、命名法细。 分类完整、命名不完整。 分类全面统计、命名局部研究。5、卫生预防机构CDC与ICD 使用ICD中第二卷死亡原因分类 肿瘤登记报告 传染病登记报告6、ICD-10分类的基本原则： 根据疾病的重要程度分组 例如：B20 人类免疫缺陷型病毒传染（HIV）ARDS 多脏器功能衰竭 根据疾病发生频率分组 例如：J02 急性咽炎 J31 慢性咽炎 不严重或发病频率低的疾病分类“其他”组7、ICD的22章的划分方法： 根据病因分类： 第一章传染病和寄生虫 根据解剖部位分类：第二章肿瘤部位编码 根据临床系统分类：第六章神经系统疾病 根据症状、体征分类： 第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者 科研与备用分类：第22章 U编码 根据病理学分类： 肿瘤形态学编码8、章、节、类目、亚目、细目的归组方法： 章： 内分泌、营养和代谢性疾病 节： 糖尿病 E10-E14 类目：胰岛素依赖性糖尿病 E10 亚目：胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷 E10.0 细目： 扩展码：胰岛素依赖性糖尿病 E10.901 （临床版已经扩展到5位编码）9、 DRGs与PPS简介 DRGs历史1980年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式”，将传统的实报实销的“后付制”转变为“预付制”。1984年澳大利亚采用此法制定“全民医疗保险计划”。1986年英国采用采用此法制定“卫生医疗资源管理和医疗评价”。2000年德国采用此法制定“G-DRGs”1989-1993年黄慧英院长（医管所所长）引入美国当代DRGs最新版本AP-DRGs，在北京地区10家综合性医院用10万份病例进行研究，这一方法在北京地区是可行的，“DRGs在北京地区医院管理的可行性研究”课题，荣获北京市和卫生局科技进步三等奖，2005年再次进行研究，我科两此参与。2006年张修梅等人在人民医院和北医三院研究使用DRGs与ICD-10结合，采用澳大利亚版产出“ICD-10临床版”，2008年后北京市卫生局的支持，作用北京市政府的“折子工程”在上述两医院试点成功，下一步推广。DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以ICD为依据 的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。PPS（Prospective Payment System)是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。改变国家的后付款制为预付款制度。DRGs目的与意义 规范疾病诊断和编码 制定临床诊疗规范 建立科学病种成本核算系统 完善医疗质量监督机制DRGs在病例中重点主要诊断并发/合并症伴随症手术及吻合操作和检查疾病复杂性和手术操作难易度附加诊断（临床医师不能否认的辅助检查诊断)治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡、其他出院转归年龄与性别住院天数入院情况 分为500-600组影响PPS付款最重要的因素 疾病种类?并发症和伴随症多少？ 轻重？ 主要诊断选写正确与否？ 附加诊断多少？轻重？ 疾病复杂性和难度系数？ 手术方法和吻合方式种类？多少？难易？ 操作和重要检查项目种类？ 病人的诊疗效果 ？ 转归？ 病案首页填写好坏？ 10、疾病分类、手术和操作分类作用 为医疗服务医师相互参考、借鉴、提高 为教学服务实习医师必握基本技能和上级医师 教学指导基础知 为科研服务医师科研总结的信息来源 为医保服务DRGS和PPS实施疾病费用控制 为医疗机构管理服务医疗信息统计上报 区CDC市CDC卫生局卫生部国家WHO 评估医疗质量、医疗效率、管理效果、法律依据 设计临床路径方案 设计医疗费用监控 设计医疗质量监控 设计病案质量监控11、如何掌握正确编码方法 认真阅读和掌握ICD分类原则和方法、特别是和卷反复核对。 编码前要认真阅读病历与诊断相关内容、手术和操作记录。反复核对首页出院诊断、手术和操作是否正确、全面。 对诊断、手术、操作名称和内容搞不清楚，要及时请教临床医师。 利用业余时间多阅读临床书籍和相关杂志，丰富自己临床知识面。(一）ICD、DRGS、PPS三者与临床诊断、手术操作之间关系ICD(International Classification of Diseases) 是疾病、损伤与中毒和有关健康问题国际统计分类法。DRGs (Diagnosis Releted Groups)是以ICD为依据的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。PPS（Prospective Payment System)是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。改变国家的后付款制为预付款制度。临床诊断、操作、手术的全面、正确填写是ICD、DRGs、PPS的重要根据。（二）临床疾病诊断构成 1、病因、解剖部位、病理、临床表现（状态） 四个基本成分构成疾病诊断，但每个具体诊断不一定都具备四个基本成分。病因+解剖部位+病理+临床表现（状态） 病因+解剖部位+临床表现构成诊断的核心病理是确定肿瘤、肾病、炎症性质的根据 例： 右肾透明细胞癌 部位病理+临床表现 左肺下叶中央性低分化鳞癌 部位病理+临床表现 支原体性右下肺炎 病因+部位 +病理+临床表现2、选写诊断应注意：病因清楚、解剖部位准确、病理学明确病因：细菌性、霉菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、外伤性、中毒性等等。解剖部位：脑内恶性肿瘤在大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑 、脑干、其他、未特指，膀胱恶性肿瘤在膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈，左肺上叶、左肺下叶，右肺上、中、下叶，左肾、右肾，等等。病理：炎症、(特异性、非特异性)，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。癌:腺癌、磷癌、类癌 良恶之间、畸形 变态等等。例： 右肺中叶鳞状细胞癌 左肺下叶小细胞癌 左肺上叶腺癌 横结肠腺癌 右乳腺纤维瘤 食管下段平滑肌瘤 全身多发性骨髓瘤 右股四头肌肉瘤 小脑恶性星型细胞瘤 阑尾类癌 (细菌、衣原体、病毒混合性）双肺炎 先天性总胆管囊性扩张症 酒精性肝硬化 病毒性乙型肝炎 急性胆源性轻型胰腺炎 陈旧性左额叶脑梗塞举例： 腺病毒性-肺炎 J12.001 呼吸道合胞病毒性-肺炎 J12.101 双球菌性-肺炎 J13xx03 克雷白杆菌性-肺炎 J15.001 葡萄球菌性-肺炎 J15.201 链球菌性-肺炎 J15.401 大肠杆菌性-肺炎 J15.501 变形杆菌性-肺炎 J15.601 产气杆菌性-肺炎 J15.801 绿脓杆菌性-肺炎 J15.802 衣原体性=肺炎 J15.702其他病原体未特指病因： 喘息性支气管肺炎 J18.001 新生儿支气管肺炎 J18.005 婴儿喘息性肺炎 J18.006 坠积性肺炎 J18.201 被动性肺炎 J18.801 节段性肺炎 J18.802 局限性肺炎 J18.803 中毒性肺炎 J18.804 阻塞性