制度2021年附属医院医疗质量管理实施细则单位名称：XXXX部门：XXXX日期：2021年XX月XX日管理制度2021年附属医院医疗质量管理实施细则附属医院医疗质量管理实施细则1、在院长和医院医疗护理质量管理委员会领导下，医务科加强与各科质量管理小组联系，不定期到临床科室了解医疗质量问题，检查督促其规章制度执行情况。2、抓好六个重点，确保医疗质量。(1)重点制度落实：首诊负责制、查对制度、三级医师查房制度、交接班制度等核心制度。(2)重点科室：急诊科、重症监护室、产科、手术科室、手术室、麻醉科、药剂科。(3)重点人群：新分配(调入)者、住院总医师、主治医师、进修人员及实习医师(护生)。(4)重点时间：节假日、工作繁忙或闲时及夜间。(5)重点病人：疑难、危重、急诊病人。(6)重点问题事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作改进3、医务科定期(如科主任例会)向科主任、护士长和有关部门负责人通报医疗质量检查结果。4、每月审阅分析病案统计室有关质量信息统计资料。5、科室通过三级查房、交接班及查对制度，加强对日常工作的质量控制、检查和监督，并认真做好记录。6、各临床及医技科室定期接受各职能部门的专项质量检查。7、各临床及医技科室结合工作实际加强对医护人员“三基三严”教育、培训和考核。8、各科结合实际每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查改进。9、坚持定期医疗“八查”(病历、处方、检验(查)单、消毒隔离、差错、规章制度、医德医风、主要医疗指标完成情况)。10、结合每次医疗工作总结，在岗前培训、科主任例会、各种会议上，开展质量教育，提高全员质量意识。11、对高质量或有质量缺陷、差错、事故、纠纷等典型案例进行剖析，分别予以表扬或批评。12、建立质量奖惩制度，每月查出的医疗质量问题与医院综合目标考核挂钩，责任到人。13、年度的质量评价与考核结果，列入评选先进单位及先进个人条件。14、加强与有关部门协作，大力抓好优质服务，杜绝冷、硬、顶、推、拖、吃、请、受礼和拿回扣等歪风。物业经理人：.pmceo.com 篇2：浙大医学院附属医院医疗质量管理与评估浙大医学院附属医院医疗质量管理与评估(一)、医疗质量管理的组织体系：1、院级质量管理组织：医院成立质量管理委员会，由院长和分管医疗的副院长分别担任正、副主任。由各部门负责人、医学专家分别担任委员，医疗质量管理委员会每季度安排一次质量管理与改进的讨论和决策。委员会下设质量管理办公室作为常务机构，负责医疗质量的日常工作。办公室设在医务科。办公室职责：(1)负责对医院医疗质量进行研究，提请委员会决策。(2)负责制定全院性的质量规划。(3)组织领导医院的医疗质量检查和评比。(4)负责监督各科室的质量管理工作。负责全院医疗持续质量改进。(5)负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因。2、科室和部门质量管理控制小组：科室和部门成立质量管理控制小组，负责制定和研究部门质量管理各项有关规章制度，修订各项质量标准。负责进行质量意识教育，监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。并定期向院质量管理委员会汇报本科室质量管理情况。3、医疗质量自主管理：各级医务卫技人员在医疗工作和技术操作中都要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查、自我管理。发现问题，自行纠正。医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守，必要时可制定一些带有规律性的自主管理措施，进一步提高自主管理的自觉性。(二)、医疗质量控制与评价：1、医疗质量重点控制范围：将病历书写质量、手术质量、院内感染控制、门(急)诊质量、医技质量、临床用药及处方质量、护理质量等列为重点控制对象，定期进行检查和评价。2、医疗质量评价内容：(1)医疗质量基本保证条件的评价。(2)医疗行为过程质量的评价。(3)医疗终末、环节质量的评价。(4)社会效益的评价，即对医疗质量满意度的评价。3、医疗质量评价方法：(1)病例评价。(2)各项医疗统计指标评价。(3)医疗工作质量指数评价。(4)计划诊疗、护理和医学检验质量评价。(5)病种质量目标管理评价。(6)医疗缺陷评价。4、医疗质量评价方式：(1)自查：各科室质控小组每月进行自查自评，并将自查情况记录备查。(2)互查：由医务科安排科室间交叉检查，要求工作认真负责，不徇私情。(三)、医疗质量管理信息反馈：(1)医疗质量管理委员会每年召开工作会议不少于2次，听取医疗质量管理办公室的工作汇报，研究质量改进工作，并有记录备查。(2)医疗质量管理办公室切实对全院医疗质量进行监督，并将质量控制信息向各科室进行反馈。(3)医院医疗质量管理办公室根据对全院医疗质量的检查情况，提出针对性的整改措施。篇3：第一医院医疗质量管理制度第一医院医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。(2)质量管理以控制预防为主的思想。(3)系统管理的思想。(4)标准化管理的思想。(5)科学性与实用性统一的思想。(6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5. 对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作 ，办事机构在院(分级)办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。(2)研究提高质量的方法和控制手段。(3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。(4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。(3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院办公室联系。三、医院(护理、医技)质量管理方案1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的 核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。四、医疗质量主要标准与指标1、医疗质量主要标准(1)诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出;诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊;疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。(2)疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。(3)护理质量标准按照四川省印发的医院护理质量标准与常用护理技术操作规程、四川省及县级以上医院护理管理规范和四川省预防院内感染的规定的标准评定。(4)技术操作规程按照国家卫生部，四川省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。(5)病历书写标准按照四川省卫生厅印发的病历书写规范及我院病历书写制度执行。(6)工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。2、全院医疗质量主要指标(1)诊断质量指标五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的指导思想。2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。六、医疗质量监督、检查、评价方案1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。2.院质量管理委员会，每季度一次;科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。5.认真评价医疗质量(1)评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。(2)评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、及时;治疗是否正确、及时、彻底;疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认