门诊部规章制度篇一：医院门诊部各项管理制度 抚顺福康皮肤病门诊部各项管理制度 门诊部消毒灭菌药械管理制度 1、门诊部感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购 入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报门诊部感染管理委员会。 3、采购部门应根据临床需要和门诊部感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。 4、门诊部自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配 制，并按要求登记配制浓度，配制日期，有效期等，以备查验。 5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告门诊部感染管理科予以解决。 门诊部感染管理制度 第一条 为加强门诊部感染管理，有效预防和控制门诊部感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。 第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类门诊部。其它医疗机构，参照执行。 第三条 各级各类门诊部必须将门诊部感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入门诊部管理工作。 第二章门诊部感染管理组织与职责 第一节 卫生行政部门 第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区门诊部感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管门诊部感染的监督管理工作。 第五条 卫生部成立门诊部感染管理专家咨询委员会。门诊部感染管理专家咨询委员会成员包括门诊部管理、门诊部感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、 妇幼等方面的专家。 第六条 卫生部成立的门诊部感染管理专家咨询委员会履行下列职责： 一、进行门诊部感染管理的策略研究，提供咨询意见。 二、协助卫生部拟订有关门诊部感染管理的标准和规范。 三、协助卫生部对全国重大门诊部感染事件进行调查、分析，提出处理建议。 四、进行门诊部感染控制的技术指导与研究。 五、完成卫生部交办的其它相大任务。 第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省含自治区、直辖市，下同门诊部感染管理专家咨询委员会，成员包括省内门诊部管理、门诊部感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。 第八条 省门诊部感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责： 一、结合本地实际情况，进行门诊部感染管理的策略研究；提供咨询意见。 二、根据国家有关门诊部感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。 三、对本地区的门诊部感染管理工作进行技术指导。 四、协助对本地区发生的门诊部感染事件进行调查、分析，提出处理建议。 五、对本地区门诊部感染管理的相关课题进行研究。 第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立门诊部感染管理咨询组织，履行相应的职责。 第二节 门诊部 第十条 各级各类门诊部必须成立门诊部感染管理委员会，由门诊部感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是： 一、依据有关政策法规，制定全院控制门诊部感染规划、管理制度，并组织实施。 二、根据综合门诊部建筑标准有关卫生学标准及预防门诊部感染的要求，对门诊部的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 三、对门诊部感染管理科拟定的全院门诊部感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。 四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有夫门诊部感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。 第十一条 各级各类门诊部应根据本院的规模、性质设置门诊部感染管理机构或专职人员，由兼任门诊部感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。 300张床位以上的门诊部设门诊部感染管理科，300张床位以下的门诊部应配备门诊部感染管理专职人员。 门诊部感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型门诊部不得少于5人，500张床位以上的门诊部不得少于3人；300-500张床位的门诊部不得少于2人；300张床位以下的门诊部不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责门诊部感染管理工作。 一、门诊部感染管理科（专职人员；下同）负责门诊部感染管理日常工作。 二、门诊部感染管理科为赋于一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院门诊部感染控制工作的技术指导、管理与监督。 三、门诊部感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的门诊部感染管理培训单位的培训；取得省级卫生行政部门颁发的门诊部感染管理专业岗位培训址书，考核合格方能上岗。 四、门诊部感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。 第十二条 门诊部感染管理科（专职人员，下司）的主要职责： 一、根据国家和本地区卫生行政部门有关门诊部感染管理的法规、标准，拟定全院门诊部感染控制规划、工作计划，组织制定门诊部及各科室门诊部感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。 二、负责全院各级各类人员预防、控制门诊部感染知识与技能的培训、考核。 三、负责进行门诊部感染发病情况的监测，定期对门诊部环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 四、对门诊部发生的门诊部感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 七、开展门诊部感染的专题研究；有条件的省市级门诊部、医学院校附属门诊部可建立实验室或研究室。 八、及时向主管领导和门诊部感染管理委员会上报门诊部感染控制的动态，并向全院通报。 第十三条 医务管理部门在门诊部感染管理工作中履行下列职责： 一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制门诊部感染知识的培训。 二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关门诊部感染管理的制度。 三、发生门诊部感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与 控制的工作：根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗和善后处理。 第十四条 护理管理部门在门诊部感染管理工作中履行下列职责： 一、协助组织全院护理人员预防、控制门诊部感染知识的培训。 二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关门诊部感染管理的规章制度。 三、发生门诊部感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 第十五条 总务后勤科在门诊部感染管理工作中应履行下列职责： 一、负责组织门诊部废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 二、负责纠织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 三、监督门诊部营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。 四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合门诊部感染管理要求。 第十六条 药剂科在门诊部感染管理工作中应履行下列职责： 一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 二、及时为临床提供抗感染药物信息。 三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 第十七条 检验科在门诊部感染管理工作中应履行下列职责： 一、负责门诊部感染常规微生物学监测。 二、开展门诊部感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，问有关部门反馈，并向全院公布。 三、发生门诊部感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 第十八条 临床科室应建立门诊部感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 一、负责本科室门诊部感染管理的各项工作，根据本科室门诊部感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对门诊部感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室门诊部感染发病率；发现有门诊部感染流行趋势时，及时报告门诊部感染管理科，并积极协助调查。 三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 四、组织本科室预防、控制门诊部感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 第十九条 医务人员在门诊部感染管理中应履行下列职责： 一、严格执行无菌技术操作规程等门诊部感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 三、掌握门诊部感染诊断标准。 四、发现门诊部感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有门诊部感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 五、参加预防、控制门诊部感染知识的培训。 六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 第三章 门诊部感染知识培训 第二十条 省卫生行政部门应建立门诊部感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省门诊部感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国门诊部感染监控网单位的专职人员应经全国门诊部感染监控管理培训基地培训。 第二十一条 门诊部继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控 制门诊部感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。 管理知识包括：职业道德规范、门诊部感染管理相关的法律、法规、规章，制度等，各类人员 均必须掌握。 专业知识；应根据专业职业的特点决定。各级管理人员应了解门诊部感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域门诊部感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、门诊部感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制门诊部感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。 第二十二条 门诊部必须对新上岗人员、进修生、实习生进行门诊部感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。 第二十三条 医务人员应参加预防、控制门诊部感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，门诊部感染管理专职人员每年不少于15历学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。 第四章 门诊部感染的监测 第一节门诊部感染病例监测 第二十四条 门诊部必须对病人开展门诊部感染监测，以掌握本院门诊部感染发病率。多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等；为门诊部感染控制提供科学依据。 第二十五条 门诊部应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。 一、门诊部感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，