附件1交通建设工程质量和安全生产监督申请书工程项目： 申请单位： （盖章）负 责 人： （签字）年 月 日 （监督机构） ： （工程项目名称）（全称） 工程项目即将申请办理施工许可证，按照国务院建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例、交通运输部公路工程质量监督规定、水运工程质量监督规定、公路水运工程安全生产监督管理办法、浙江省人民政府浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法和浙江省交通运输厅浙江省交通建设工程质量监督实施细则、浙江省交通建设工程安全生产监督管理实施细则的规定，现提供该工程的有关材料，申请办理工程质量和安全生产监督手续，请予以办理。附件：1工程基本情况一览表、合同段工程情况表等2初步设计、施工图设计批复文件3勘察、设计、施工、监理等合同文件（包括安全生产合同）4勘察、设计、施工、监理等单位的资质证明材料（包括安全生产许可证、施工及监理人员名册及相关证明材料）5建设、监理、施工单位安全组织机构情况表6交通建设工程施工现场安全生产条件检查表7工程项目施工安全风险评估报告8交通建设危险性较大分部分项工程清单登记表 申请单位：（章） 年 月 日表1工程基本情况一览表第 页 共 页项目名称建设单位地址传真负责人电 话联系人电 话邮箱工程简况要求简况中必须写明以下内容：1、工程总投资、建安费用2、工程规模、主要建设内容3、工程设计标准4、工程开工时间、计划完工时间标段施工单位名称起止桩号中标价项目经理资质监理单位起止桩号总监电话资质设计单位负责人资质勘察单位负责人资质检测单位负责人资质填报人：负责人： 填表日期： 年 月 日表2 （公路工程用表）合同段工程情况一览表项目名称： 合同段： 施工单位合同价万元路线（包括主线、匝道）路线长度路基宽度软基处理类型及段落数横断面布置设计路基填料类型路基顶面设计弯沉路面工程结构类型长度宽度厚度及组合设计弯沉或弯拉强度路面面层路面基层底基层结构物工程（包括主线、匝道）桥梁数量（座）通道数量（道）涵洞数量（道）特大桥大桥中桥小桥机通人通箱涵管涵其他跨线桥合计其他有关情况说明表3 （水运工程用表）合同段工程情况一览表项目名称： 合同段： 施工单位合同价万元桥梁工程航道、疏浚工程护岸工程码头工程道路堆场陆域配套工程其他有关情况说明表4 桥梁工程一览表项目名称： 合同段： 施工单位： 第 页 共 页序号桥梁名称中心桩号桥梁类别主跨边跨结构配跨总跨数桥长（m）下部结构及墩、柱数备注结构形式跨径主跨边跨注：1、桥梁类别请填“特大桥”、“ 大桥”、“ 中桥”、“ 小桥”。 2、请按顺桩号顺序依次填写，匝道桥、跨线桥在备注栏注明。表5施工 “三类人员”名册项目名称： 合同段： 施工单位： 第 页共 页类 别姓 名性别年龄 身份证号学历技术职称建筑师证类别发证部门 安全证书类别发证部门备注项目负责人项目经理项目副经理 安全负责人 技术负责人 专职安全员 项目经理签字： 填表人： 日期： 年 月 日（章）表6施工自检人员名册项目名称： 合同段： 施工单位： 第 页 共 页岗位类别姓 名性别年龄身份证号码学历所学专业职称资格等级资格专业发证单位岗位分工及工作地点备 注现场质检人员负责人质检员工地试验检测人员负责人试验检测人员项目经理签字： 填报人： 填报日期： 年 月 日（章）注：资格等级及资格专业按资格证书进行填写，非交通主管部门发证的在备注栏注明。表7进场监理人员名册项目名称： 嘉善县白水塘长生桥（桥梁部分）改造工程 合同段： 监理单位： 浙江鹏大工程管理有限公司 第 页 共 页序号监理岗位姓 名身份证号码性别年龄学历职 称监理资格监理专业发证单位执业手册具体分工1总监俞晓峰330421198308264114男33本科工程师部监道路桥梁交通部全面负责2副总监西绕加措男3专业监理工程师 456789监理员富卫东330421198908023218男26大专助工培训证道路桥梁交通厅负责现场监理工作1011 12总监签字： 填报人： 填报日期：