进修人员申请表进修专业 进修时间 姓 名 选送单位 地 址 邮政编码 姓名性别年龄 民族照片籍贯政治面貌最高学历职称、职务参加工作时间本人联系电话工作单位单位电话特长进修专业进修时间主要学习经历起止时间学校名称备注工作经历起止时间工作单位名称备注执业医师资格发证日期注册时间资格证书编号（必须填写）注册证书编号（必须填写）本人专业小结进修目的及进修内容选送单位意见 负责人签名 单位盖章 年 月 日 接 受 单 位 意见 负责人签名 单位盖章年 月 日