杭州地铁1号线湘湖站北二基坑“2008.11.15”坍塌事故2008年11月15日15时15分，杭州地铁1号线 湘湖车站北2基坑发生基坑坍塌事故，造成21人死亡, 4人重伤，20人轻伤，直接经济损失4961万元。一、工程概况：杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站滨康路站区间 (19号盾构）工程，位于浙江省杭州市萧山区风情大道与乐园路、湘西路交叉口东北角，工程中标价为3. 06 亿元。工程建设单位为杭州地铁集团有限公司；勘察单位为浙江省地质勘察设计院；设计单位为北京城建设计 研究总院；监理单位为上海同济工程项目监理咨询有限公司；施工单位:XXXX公司承建，X公司人员组建“XXXX 杭州地铁1号线湘湖站及湘滨区间工程项目经理部”。 工程合同工期为2007年7月26日至2009年6月30日。 因业主征地、拆迁、管线改移等严重滞后的原因，实际正式工时间为2008年4月初。湘湖站为地铁1号线起始站，其主体结构建筑面积 约36082. 5m2，为地下两层结构，车站总长约934. 5m, 标准段宽20.5m,为12m宽岛式站台车站，最大埋深约 17. 7mo二、施工情况：湘湖车站工程按明挖顺作法施工，共分8个独立的 基坑。其中，北2基坑长106m,标准段宽度21. 5m。围护结构 为地下连续墙，墙厚800隱,深度为31. 5m 34.5m，基坑深度为15.5m。标准段钢支撑为四层、端 头井位置钢支撑为五层；基坑中部沿长度方向（南北方 向），设计格构柱和连续钢梁以支撑加固水平钢管支撑。2008年11月15日下午，北2基坑第1施工段下 二层侧墙、柱进行钢筋施工，安排钢筋工20人，木工 15人作业；第2施工段已具备浇筑垫层保护层砼条件; 第3施工段进行基坑人工清底，安排杂工10人作业， 浇筑垫层砼的人员正准备下基坑作业；第4施工段7人 在进行接地装置施工，其中，2名技术人员在现场检查指导；第5施工段幵挖第五层土方，2名司机分别驾驶 2台小型挖掘机在基坑内作业。三、事故经过：2008年11月15日15时15分，杭州地铁1号线湘湖车站北2基坑西侧风情大道路面下沉致使基坑基底失稳，导致西侧连续墙断裂，基坑坍塌，倒塌长度约 75m左右。东侧河水及西侧风情大道下的污水、自来水管破裂后的大量流水立即涌进基坑，积水深达9m。事发当日，造成3人死亡，18人失踪，24人受伤。事故发生后，项目部立即启动应急预案，组织人员、 机械将基坑内的施工人员用吊车和运料吊篮紧急吊运出基坑,同时拔打119、120等急救电话，将伤员急送医院救治。并立即调两台挖掘机和施工人员，用编织袋装土对东侧流入基坑的河水进行封堵；协助交警对塌陷外的人员、车辆进行疏散，对风情大道两端进行封闭。同时，逐级向企业上级和杭州地铁集团公司领导上报事故。各级领导接报后，带领相关部门人员分别于 15日22时至24时赶到事故现场，组织事故抢险工作。 至2009年4月8日，湘湖站坍塌事故的最后4名失踪者遗体已全部找到，经公安部门D N A鉴定确认遇难者的身份后，杭州市地铁湘湖站坍塌事故现场施救指挥部宣布坍塌事故现场施救工作结束。四、事故原因：为确保事故原因分析和结论的科学性和客观公正， 浙江省事故调查组聘请了省内外各方面专家组成事故 原因技术分析小组，对北2基坑施工建设过程中勘探、 设计、施工程序、设备材料、土性等要件进行技术分析。 经过对湘湖站北2基坑施工现场反复勘察，查阅、分析 大量有关技术资料。对相关人员调查取证，并通过一系 列探测、检测、试验和验算，形成了杭州地铁湘湖站 “11.15基坑坍塌事故技术分析报告以及岩土工程 勘察调查分析等9项专项调查分析报告，在此基础上， 又专门组织国内相关权威专家，对杭州地铁湘湖站 11.15”基坑坍塌事故技术分析报告进行了评审。2010年2月10日，浙江省政府向社会发布了杭 州地铁湘湖站11.15”坊塌事故调查处理结果通报， 认定11.15”坍塌事故原因如下：杭州地铁湘湖站北2基坑坍塌，是由于参与项目建 设及管理的X工程有限公司，安徽X设计研究院，浙 江大合建设工程检测有限公司，浙江省地矿勘察院，北京城建设计研究总院有限责任公司，上海同济工程项目 管理咨询有限公司，杭州地铁集团有限公司等有关方面 工作中存在一些严重缺陷和问题，没有得到应有重视和积极防范整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发生，是一起重大责任事故。(一）直接原因：1、施工单位违规施工、冒险作业、基坑严重超挖; 支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设不及时；垫层未及时浇筑。2、监测单位(安徽XXXX设计研究院以浙江大合建设工程检测有限公司名义，实为挂靠)施工监测失效， 施工单位没有采取有效补救措施。(二）间接原因：1、施工方面的原因(1)没有严格按照设计工况进行土方开挖。由于土方超挖，支撑施加不及时，支撑轴力、地下连续墙的 弯矩及剪力大幅度增加，超过围护设计条件。(2)现场钢支撑安装不规范，活络头节点承载力不满足强度性能要求；钢管支撑与工字钢系梁的连接不满足设计要求，钢立柱之间也未按设计要求设置剪刀撑；部分钢支撑的安装位置与设计要求差异较大；钢支撑与地下连续墙预埋件未进行有效连接，降低了钢管支撑的承载力和支撑休系的总体稳定性。(3)项目经理部成立后，项目部经理、总工程师随意变动，项目经理长期缺位，事发时项目总工没有工程师职称，不具备任职条件;现场施工员未经资质培训，无施工员资格证；劳务组织管理和现场施工管理混乱， 员工安全教育不落实。(4)不重视安全生产，违章指挥，冒险施工。对监理单位提出的北2基坑底部和基坑端头井部位地连墙有侧移现象，以及监测单位不负责任，监测数据失真等重大安全隐患，都未引起重视和采取相应措施。特别是在发现地表沉降及墙体侧向位移均超过设计报警值，以及发现风情大道下陷、开裂等严重安全隐患后，仍没有及时采取停工整改等防范事故的措施。2、监测方面的原因(1)监测内容及测点数量不满足规范要求。(2)部分监测内容的测试方法存在严重缺陷。(3)提供伪造的监测数据。电脑中的数据与报表中的数据不一致，存在伪造数据或采用对内对外两套数据的现象。3、监理方面的原因(1)未严格按设计及规范要求监理。(2)未按规定程序验收哦。(3)对安全生产违法违规行为制止不力。4、其他方面存在的问题：(1)施工企业有关上级对湘湖站项目部管理失职。 湘湖站项目部建立以来，项目部经理、总工程师随意变 动，现任经理经常不到位，现任项目总工程师没有工程 师职称，不具备任职条件，现场施工员未经资质培训， 也无施工员资格证，劳动力组织管理和现场施工管理混 乱。(2)设计、施工、监理、业主单位对项目施工风 险认识不足，监管不力。(3)杭州地铁集团公司对地铁建设工程安全重视 不够，管理不到位。(4)杭州市建设主管部门落实杭州市地铁建设 管理暂行办法（杭州市政府第（234)号令）有关“建 设行政主管部门应当依法对地铁建设工程进行安全监 督”的规定不够到位，对地铁工程建设安全管理存在疏漏，平时检查和隐患排查治理不彻底。(5)杭州市建设质量安全监督机构对地铁建设过 程中质量安全监督检查和隐患督促整改不到位。(6)杭州地铁1号线建设没有严格按照国家发改 委和省发改委批复的要求组织施工。工程前期准备不足，工程建设点多面广，监管力量严重不足，安全管理经验相对缺乏。五、事故问责：根据事故调查处理意见，有关责任追究如下：1、经浙江省政府研究并报监察部、国家安全监管 总局、国务院国资委同意，杭州市监察局已对事故发生 负有责任的5名人员给予政纪处分，分别是给予杭州地 铁集团有限公司董事长、法定代表人丁某行政记过处 分；给予杭州地铁集团有限公司总经理邵某行政记过处 分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱某，工程部 部长李某行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裴某 行政警告处分。2、按干部管理权限，对事故发生负有责任的中铁 X局集团董事长、法定代表人张某，中铁X局集团总经 理许某，分别给予行政记过处分。3、按干部管理权限，中铁X局集团有限公司对事 故发生负有责任的中铁X局集团第X工程有限公司董事 长、法定代表人焦某，中铁X局集团第X工程有限公司 总经理王某，中铁X局集团第X工程有限公司总工程师 姚某，安徽XXXX设计研究院院长张某等相关责任人员， 分别给予行政撤职、行政记大过等处分。4、2010年9月，浙江省安全生产监督管理局依据 国务院493号令做出决定，对中铁X局集团第X工程有 限公司处以143万元罚款，对中铁X局集团第X工程有 限公司法定代表人处以9. 6万元罚款。5、2010年9月8日，根据浙江省住房和城乡建设 厅对“11. 15事故相关责任单位、责任人予以行政处 罚函的要求，安徽省住房和城乡建设厅暂扣中铁X局集 团第X工程有限公司安全生产许可证120天,收冋焦某 等九人安全生产考核合格证书。6、2011年5月6日，住房和城乡建设部给予中铁 X局集团第X工程有限公司降低资质等级的行政处罚， 将市政工程施工总承包资质等级由壹级降低为贰级。7、2011年5月19日，浙江省杭州市萧山区人民法院对11.5杭州地铁湘湖站坍塌事故中的八名相 关责任人作出一审判决，认定该八名被告人犯重大责任 事故罪，分别处以3至6年刑期。原中铁X局集团第X 工程有限公司杭州地铁1号线湘湖站项目部常务副经 理梅某判有期徒刑六年；原项目部总工程师曹某判有期 徒刑5年6个月；原项目部质检部部长卢某判有期徒刑 5年；原项目部监测员洪某判有期徒刑4年；原项目部监测负责人侯某判有期徒刑3年10个月；原项目部施工监理单位总监代表蒋某判有期徒刑3年3个月；原项 目部经理方某判有期徒刑3年，缓刑5年；原杭州地铁集团有限公司驻湘湖站业主代表金某判有期徒刑3年，缓刑4年。六、预防措施：该起事故给人民群众生命财产造成了极大损失，给 正常的社会秩序造成了很大影响，把企业推向了灾难的 边缘，事故教训尤为深刻。1、建筑施工企业必须牢固树立“安全为天”、“生 命至上”的理念，加强企业安全生产监督管理，层层落实质量和安全生产责任制。进一步完善安全、质量责任制等岗位工作责任制，明确各岗位的安全质量职责，并将职责发放、传递到每位员工。加强各岗位责、权、利管理和奖罚措施，确保全员切实履行好各自岗位职责, 做到有岗有责，岗岗有责。2、建立健全安全质量管理制度，明确责任主体, 项目经理部要制订执行和落实局、子分公司各项规章制 度的细则。加强对施工组织设计、施工方案的编制审批制度、安全质量教育培训制度、安全质量检查验收制度 等真正实现制度化、标准化管理。3、加强人力资源管理，建立健全安全生产管理体系，合理配备项目主要管理人员、安全质量专职管理人员和关键岗位人员，其数量、素质应当满足工程施工管理和生产的要求。在项目实施过程中要保持主要管理人员的稳定和工作、业务、管理的连续性。4、加大对现场管理人员、工种作业人员的技术培训、安全质量培训教育和事故警示教育，做到安全生产警钟长鸣，持续提高全员安全质量素质，在施工生产过 程中自觉规范安全质量行为。5、严格按照施工规范、设计要求、审批通过的实 施性施工组织设计和专项施工方案组织施工，加强施工技术管理和劳动组织管理。现场管理人员、作业人员必须严格遵照执行，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，确保施工安全。6、优化、变更设计方案或施工现场出现特殊情况时，必须严格按照相关程序控制执行，制定防治措施或 变更施工方案要严格编制、审核、审批程序，危险性较大工程还应当邀请专家论证，在保证安全质量的前提下，才能综合考虑成本、工期等。7、项目经理部必须选择具有资质的监测单位进行工程监测，严禁监测单位转包监测业务；项目监测人员专业、数量应当满足监测工作的需要。监测单位应当根据勘察设计文件、安全质量风险评估报告、监测合同及有关