山东省申请教师资格人员体格检查表编号一寸照片姓名 既往病史肝炎主检医师意见：签名：结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名：其他眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳 米右耳 米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失+）其它胸透胸部透视医师意见：签名：若胸透异常，则进行胸片检查检查结果:医师意见：签名：肝功肝脏功能医师意见：签名：若转氨酶异常，需进一步明确诊断检查结果：医师意见：签名：生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）淋球菌主检医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科滴虫外阴阴道假丝酵母菌体检结论主检医师签名：年 月 日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。