就业技能培训定点机构及定点专业（项目）申请表申报单位： 专业（项目）： 具体地址： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 填表日期： 填 表 说 明一、本表须用 A4 纸打印，填写可采用正楷书写或打方式；请逐页填写本表所列栏目,所有内容必须真实无误。二、表内填写不下的内容，可另加 A4 纸附页；如有不适用栏目，请在该栏目内填写“不适用”或“无”。三、此表一式三份，人社部门、定点培训机构各保存一份。四、申请认定的定点专业（项目），每个专业（项目）提供三套专业知识笔试试题。五、本表各项内容均应如实填写，如发现所填内容不实的，人社部门可视情随时取消其定点资格。一、 培训机构基本情况（一）综合情况培训机构名称办学许可证批准文号办学许可证批准部门注册地址登记日期工商营业执照注册资金开户银行银行账户培训机构法人信息姓 名民族政治面貌文化程度技术职务职业资格联系电话身份证号家庭住址经办人信息姓名身份证号码联系电话邮箱办学场地信息具体地址办学场所来源自有 租赁个人或组织无偿提供场所期限 年 月 日至 年 月 日总面积（）办公室（）理论教室（）实习场地（）办学许可证培训范围申请认定的定点专业（项目）（二）人员配备（可加页）管理人员人数教师总人数（ 人）专职教师人数兼职教师人数人，占教师总人数的 %人，占教师总人数的 %管理人员姓 名文化程度手机号码专业职称（技能等级）职务身份证号教学人员姓名文化程度专（兼）职手机号码专业职称（技能等级）负责专业身份证号（三）培训设施设备（可加页）设施设备名称型号规格数量现值产权归属（四）视频监控、考勤系统（可加页） 二、培训机构承诺我们对本申报表中填写的各项内容的真实性负责，承诺本机构无违法违纪行为和未了结的法律、经济纠纷，如存在任何不实和瞒报情况，愿意承担由此造成的一切法律责任。经办人签字： 负责人签字： 培训机构公章： 年 月 日