. 呼吸内科分册（含血液、支气管镜）一、呼吸系统疾病第一章、急性上呼吸道感染第二章、流行性感冒第三章、急性支气管炎第四章、慢性支气管炎第五章、慢性阻塞性肺疾病第六章、支气管哮喘第七章、肺部感染性疾病第八章、肺脓肿第九章、支气管扩张第十章、肺结核第十一章、肺血栓栓塞症 第十二章、慢性肺源性心脏病第十三章、原发性支气管炎肺癌 第十四章、间质性肺疾病第十五章、胸腔积液第十六章、气胸第十七章、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征第十八章、呼吸衰竭二、血液系统疾病第一章、缺铁性贫血第二章、巨幼细胞贫血第三章、再生障碍性贫血第四章、慢性病贫血第五章、骨髓增生异常综合征三、支气管镜操作四、肺功能测定和血气分析第一章 急性上呼吸道感染（一）概念急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要病原体是病毒，少数是细菌。 （二）临床表现临床表现有以下类型：1.普通感冒（common cold）为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。2-3天后鼻涕变稠。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。一般经5-7天痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎临床表现为咽痒和灼热感。急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、咽痛。3.急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。4.急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4-6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。5.急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39 以上。查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。（三）相关检查血常规扁桃体表面分泌物培养+药敏胸部X线摄片（四）并发症部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。（五）鉴别诊断1.过敏性鼻炎2.流行性感冒3.急性气管，支气管炎4.急性传染病前驱症状（六）治疗对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。1.对症治疗临床症状明显者，予以市售感冒药选一种服用。对乙酰氨基酚片 0.5 prn。2.抗菌药物治疗除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可选用阿莫西林、头孢氨苄、罗红霉素等。3.抗病毒药物治疗病程两天以内的早期患者使用。利巴韦林片 0.2 tid4.中药治疗具有清热解毒和抗病毒作用的中药如板蓝根等可选用。第二章 流行性感冒（一）概念流行性感冒（influenza ，简称流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北方常在冬季，而南方多在冬夏两季，人群普遍易感。（二）病原体流感病毒属正黏病毒科，为RNA 病毒。病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神经氨酸酶构成。根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病毒又可分为不同亚型。甲型流感病毒常引起大流行。（三）临床表现分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。潜伏期1-3天。有明显的流行和暴发。急性起病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻。可有食欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭。（四）相关检查血常规呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性胸部X线摄片。（五）治疗流行性感冒的治疗要点包括：1隔离 对疑似和确诊患者应进行隔离。2对症治疗 同“上呼吸道感染”3抗病毒治疗 应在发病48小时内使用。奥司他韦（oseltamivir），成人剂量每次75mg，每日2次，连服5天。或扎那米韦（zanimivir），每次5mg，每日两次，连用5天。金刚烷胺成人剂量每日100-2O0mg ，分2次口服，疗程5天，可与上两药合用，但其副作用较多，肾功能受损者酌减剂量，有癫痈病史者忌用。4支持治疗 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。5.维持水电解质平衡。密切观察、监测并预防并发症。6.呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。7.在有继发细菌感染时及时使用抗生素。第三章 急性气管-支气管炎（一）概念急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。（二）临床表现1.症状主要表现为咳嗽。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。2.体征查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。（三）相关检查血常规痰培养+药敏胸部X线摄片血清支原体抗体血清衣原体抗体（四）鉴别诊断1.流行性感冒2.急性上呼吸道感染3.其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。（五）治疗1.对症治疗咳嗽无痰或少痰，右美沙芬、喷托维林（咳必清）、苯丙哌林（咳快好）。咳嗽有痰，盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物，也可雾化。支气管痉挛时，茶碱类、2受体激动剂等。2.抗菌药物治疗有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内酯类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。3.一般治疗多休息，多饮水，避免劳累。第四章 慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。【临床表现】1咳嗽 一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。2咳痰 一般为白色黏液和浆液泡沫性。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。3喘息或气急 喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。4.缓慢起病，呼吸道感染时症状加重。5.早期多无异常体征，合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。6. X线检查早期可无异常。反复发作表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。7肺功能有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75和50肺容量时，流量明显降低。【入院常规检查】1.血常规、尿常规、便常规检查2.肝炎病毒检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4.动脉血气分析5.胸部影像学检查（CR或CT）6.痰细菌培养+药敏7.痰查结核菌8.肺功能检查【诊断】依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。【鉴别诊断】1咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽。2嗜酸细胞性支气管炎 诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（3%）可以诊断。3肺结核。4支气管肺癌 痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。5肺间质纤维化 胸部高分辨CT有助于诊断。6支气管扩张【治疗】1急性加重期的治疗（1）控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、-内酰胺类或磺胺类等。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。（2）镇咳祛痰：复方甘草合剂10ml，每日3次；或复方氯化氨合剂10ml，每日3次；祛痰药溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。（3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，氨茶碱（aminophyllin）0.1g，每日3次，或用茶碱控释剂，或长效2激动剂加糖皮质激素吸人，或异丙托溴氨等。2缓解期治疗戒烟，增强体质，预防感冒，反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂胸腺肽等。第五章 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。【临床表现】1慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。4喘息和胸闷。5体征桶状胸；双侧语颤减弱；心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；两肺呼吸音减弱，呼气延长。6.肺功能检查第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有参考价值。7.X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。8.血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。【入院常规检查】1.血常规、尿常规、便常规检查2.肝炎病毒检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4.动脉血气分析5.胸部影像学检查（CR或CT）6.痰细菌培养+药敏7.痰查结核菌8.肺功能检查【诊断与严重程度分级】主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值可确定为不完全可逆性气流受限。根据FEV1/FVC、FEV1预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。【鉴别诊断】（一）支气管哮喘哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。（二）支气管扩张（三）肺结核（四）弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。（五）支气管肺癌（