受理编号： 曲卫公申字（ ）第 号受理日期： 年 月 日公共场所卫生许可申 请 表申 请 单 位 申 请 日 期 曲阜市卫生局制 填 表 说 明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。申请单位经济性质单位地址法定代表人负责人 固定资产(万元)职工人数体检人数联系人固定电话及手机经营规模使用面积申请经营项目一、住宿场所：宾馆 旅店 招待所；、进餐(饮)场所：饭馆 咖啡馆 酒吧 茶座；、沐浴场所：公共浴室（浴场 桑拿中心 浴室 温泉浴 足浴）；、美容美发场所：理发店 美容店；、购物及文化娱乐场所：影剧院 录像厅(室) 游艺厅(室) 舞厅 音乐厅 商场(店) 书店 展览馆博物馆 美术馆 图书馆；、健身场所：体育场(馆) 游泳场(馆)；、等候场所：候车(机、船)室 公共交通工具。二、部分公共场所面积的界定1）饭馆：不小于100m2；2）商场（店）、书店：城市营业面积在300 m2以上，县、乡、镇营业面积在200 m2以上；3）健身场所：不小于100 m2。 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督人员：经办监督员意见： 卫生监督人员: 年 月 日监督机构领导意见：签字： 年 月 日 卫生行政部门审批许可项目：（公章） 年 月 日发证日期： 年 月 日许可证编号： 鲁曲卫公证字( )第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：所附资料（请在所提供资料前的内打）： 1、公共场所卫生许可申请表；2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）； 3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；5、公共场所卫生检测或者评价报告；6、公共场所卫生管理制度；7、基础卫生设施情况；8、从业人员健康查体、卫生知识培训情况一览表； 9、从业人员健康查体、培训证复印件；10、房屋所有权证或租赁证明（复印件）； 11、使用集中空调的，提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。卫生设施用房组成主营营业场所兼营营业场所名称间数面积（m2）备注名称间数面积（m2）备注清洗消毒间盥洗室厕所备品库更衣室沐浴室布草间吸烟室机房注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所空调通风设施名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量Kv m3xh m4/h/人完全式中央空调系统（ ）不完全式中央空调系统（ ）局部式空调系统（ ）新风系统（ ）回风系统（ ）排风系统（ ）公共用具消毒设施蒸汽（ ）煮沸（ ）药物（ ）注明具体药物名称：优氯净用途 池水消毒消毒柜 远红外（ ）紫外线（ ）臭氧（ ）用途一次性用具种类：拖鞋（ ）茶杯（ ）剃刀（ ）袜套（ ）口红（ ）其它（ ）4