河南省青少年科技创意大赛申报表项目名称：申报者：申报者所在单位：学科类别：请在确认的学科上划“V” ，只能选择一项 MA （数学） PH （物理学） CH （化学） Ml （微生物学） EV （环境科学） BI （生物化学） EN （工程学） ZO （动物学） BO （植物学） ME （医药与健康学） ES （地球与空间科学） CS （计算机科学）项目所属类别：请在确认的类别上划“V”个人项目集体项目申报者学历类别：请在确认的类别上划“V”初中项目高中项目大学项目其他A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况第作者姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片职业单位全名单位电话单位地址邮编家庭住址家庭电话署 名 作 者姓名性别民族出生年月申报者 免冠照片职业单位全名单位电话单位地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报 方 者关糸工作单位及其 职务（或职称）辅 导 教 师姓名性别年龄专业所在单位职务或职称联系电话资 格 确 认辅导教师签名：盖章主管领导（负责人）签名：年月日B、项目情况项目名称创意产生的背 景创意与已有类 似创新的异同创意目的创意实施的基 本思路该创意拟采用 的科学技术和 科学原理集体项目中申 报者各自的工 作分工该创意原理示 意图C、推荐意见推荐意见该项目于年月日在市第届青少年科技创意大赛上被评为一等奖。冋意上报参加第届河南省青少年科技创意大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。基层组织机构盖章基层组织机构负责人签名：年月日