甘肃省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 甘肃省卫生计生委制 项目名称 项目地址 建设单位地址 邮 编 项目性质新建 改建 扩建危害类别一般 严重法定代表人 联系人 电 话 实际总投资 万元放射防护实际投资 万元放射防护预评价报告报告编制单位 审核机关 审核批准文号 放射防护控制效果评价单位 申报材料：1.申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 (2份)2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 （2份）3.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 （2份）4.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告的批复（复印件）（2份）5.委托申报的，应提供委托申报证明 （2份） 卫生计生监督机构审核意 见 经办人： 领导签字： （公章）审核人： 年 月 日 卫生计生行政部门审批意 见 经办人： 领导签字： （公章）审核人： 年 月 日