评 审 简 讯第一期（总第1期）武汉市普仁医院评审办公室主办 2012年5月31日本期导读：1、领导研究 徐大勇：全面理解创建三级甲等医院工作的重要意义2、上级精神 卫生部第84号部长令，发布抗菌药物临床应用管理办法3、科室评审 麻醉科：提高层流净化手术室的管理水平4、标准解读 卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）领导研究徐大勇：全面理解创建三级甲等医院工作的重要意义三级综合医院评审标准的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，就是医院能基于现有资源条件，实现最佳效果；就是按照评审标准要求，对医院在保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果进行评审。医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。新的等级评审方式对医院的功能、管理和技术水平等各个方面均提出了更为严格、全面的要求，医院运营行为和医疗活动规范更加趋近于标准化是一大亮点。新一轮评审对医院管理者同样提出了更高的要求，强调“以病人为中心”，强调医疗质量、安全和服务的管理和持续改进，通过每个环节和流程的管理，将医院的各种资源有效地协调和利用起来。因此，必须全面理解医院创建三级甲等医院工作的重要意义。1、创建三级甲等医院是我院全体员工的夙愿和实施新一轮五年发展规划的重要战略目标。在上一轮医院等级评审中，我们与三级甲等医院失之交臂，创建三级甲等医院的目标成为我院全体员工的夙愿和期望。在我院第二个五年规划里，为了使医院站在发展的制高点上，我们将创建三级甲等医院列入重要战略目标。启动创建“三甲”医院工作，是院领导班子经过深思熟虑，并在认真分析国家新医改形势和医院目前发展态势的基础上，作出的重大决策。坚持与时俱进，深入贯彻科学发展观，扎实开展创建三级甲等医院工作，不仅是认真落实医院工作规划的部署，也是积极推进医院又好又快发展的需要。我们只有实现三级甲等医院的战略目标，才能使医院未来的发展建立在一个全新的平台上，才能保证我院始终行进在持续、稳步、健康的发展轨道上。2、创建三级甲等医院是提升医院内涵建设的需要。我院在上级部门的关心和支持下，在省、市、区卫生行政部门的指导和帮助下，通过全体员工的共同努力，近几年来，不论是在医疗技术、服务水平，还是经营管理、医疗设施等方面都取得了不同程度的进步。时至今日已发展成为一所具有现代气息和影响力的大型综合性医院。但是，我们也应该清醒的认识到，随着时代的进步和发展，社会对医院在医疗质量和医疗安全、服务水平、医院管理等方面提出了更高的要求，使医院面临前所未有的激烈竞争和挑战。而医院目前的发展状况诸如学科建设、科室管理、服务水平、科研能力、执行力等方面，都离上述要求存在着一定差距。一是管理职能部门职责不够明确，相互推诿，部门与部门之间缺乏协作与沟通；二是面对检查采取应付的态度，工作浮在面上，不够深入；三是部分管理者惯性思维模式与惰性严重，缺乏创新精神，对外交流不够，视野狭窄；四是作为一个特殊服务行业，以“病人为中心”的服务意识不够；五是在制度的执行过程中缺乏跟踪记录，即对出现的问题无整改措施、反馈及结果的评价；六是质控做得不够深入，存在较大的安全隐患；七是培训工作没有结合工作实际需求进行合理安排与考核等等，这里我就不一一详述。这些问题需要借助外部力量的推动加以解决，最终实现医院质的飞跃。所以，当前创建“三甲”最现实的意义就是以此为契机，进一步深化我们这样一所民营医院的管理体制和运行机制改革，推动医院在自身管理、技术、服务等方面的改进，使全院职工的整体素质有明显的提升，使医院的医疗服务质量和科研技术水平有明显的提高，使医院的综合服务能力上一个新的层次，最终使医院的发展基础夯实，综合实力和核心竞争力得到全面增强。3、创建三级甲等医院是形势发展的迫切要求。医院评审的重点是对医疗机构保障医疗质量与安全、工作制度、操作规程、突发公共卫生事件应急能力、贯彻执行有关法律法规情况、执业人员资质、医院绩效及实际运行情况进行评估与审查。医院评审的宗旨是通过实施对医院的认证以及支持医院绩效改进的相关服务活动，促使医院对公众提供的医疗服务安全、有效，并使其得以持续改进。按照国家十二五规划“保基本、强基层、建机制”的要求，医院的学科建设，尤其是重点学科建设水平，有待进一步加强和提高，科室管理需要更加规范化、科学化，服务水平满足患者需求等等。要解决上述问题，必须通过扎实开展创建“三甲”医院活动，促进我们在技术、服务、管理等方面有一个较快的提升，从而增强医院的综合实力。另一方面，面对医疗市场竞争日益激烈的大环境，医院要想取得进一步生存和发展的空间，就必须振奋精神，克难攻坚，挑战自我，与时俱进，争创“三甲”。上级精神 继三级综合医院评审标准出炉后，卫生部又发布与之配套的三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）。这将成为各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。卫生部要求，各地可结合本地特点对细则进行适当调整，但必须遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则。本实施细则，体现了今后三级医院等级评审工作将由重医疗设备的评价向“以病人为中心”，重管理的评价目标转换。 陈竺部长4月24日签署了卫生部第84号部长令，发布了抗菌药物临床应用管理办法（简称办法）。办法是对10余年来抗菌药物临床应用管理实践经验的提炼和固化，其发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础。办法重点规定了以下内容：一是建立抗菌药物临床应用分级管理制度。二是明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。三是加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。四是明确监督管理和法律责任。评审动态自2011年11月15日上午，我院召开了三级医院评审工作第一次会议，开启了医院评审工作历程。2011年12月2012年5月评审办工作：11月29日 组织相关人员到天门第一人民医院学习。12月上旬 制作了湖北省三级综合医院评审标准的Word及Excel版，上传至评审办群共享供大家学习、使用。12月2012年元月 与各职能部门、临床医技科室负责人共同对照评审标准逐条解读、沟通，对责任分工予以确认。2012年1月中旬 完成自查、摸底后“一、二、三类指标”和31个临床科室技术水平评分标准的现状得分，并汇总、分析报告至院部。2月16日 制定了湖北省三级综合医院评审标准的评分标准，为下一步的督导、检查提供了公平、公正的依据。2月20日 经筹备、组织召开了全院员工参加的武汉市普仁医院创建“三甲”评审工作动员大会。2月23日 将湖北省三级综合医院评审标准中涉及的医疗法律法规，收集、整理（共计76项）后上传至评审办QQ群共享中，供全院科室及员工参照学习。2月下旬 向全院各个科室下发湖北省三级综合医院评审标准任务分解表、并签收确认。3月2日 建立评审办飞信群，发送评审工作各类通知、消息。3月7日 按照湖北省临床技术考核水平的要求，完成了需添置的医疗仪器的统计工作。3月上旬 到临床各科室了解评审标准学习情况；核算各部门、科室评审任务分值；制定、打印临床技术考核评估表，推荐重点、一般考核科室。3月15日 组织医院相关人员赴武汉市五医院参观学习“急救知识”。3月15 20日 医院与各个科室负责人签订武汉市普仁医院创建“三甲”评审工作责任书。3月26日 审核、校对制度、流程资料，并进行相关内容的沟通。3月28日 评审标准将更新为卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版），立即组织人员重新下载、制作成word版本供全院员工学习。3月30日 制定了武汉市普仁医院评审文字资料格式规范及武汉市普仁医院创建评审工作科室资料盒要求。3月31日 院部召开紧急会议传达评审标准变更为卫生部三级综合医院评审标准，具体为三级综合医院评审标准实施细则（2011年版），学习新标准，对比不同点。4月6日 请专家来院做“卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）解读”培训。4月中下旬 针对临床提出的问题、困难与相关部门磋商、解决并反馈给临床科室，涉及培训、输血、急诊、危急值、电子病历、抗菌药物、检验项目外送、营养师的学习、手术风险评估等工作；制作、核对并上传卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）的Word、Excel及MP4版，供大家学习。5月10日 按卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）再次对评审标准进行责任分解与沟通、协调。5月中旬 下临床了解职能部门意见和建议，与有疑问的部门沟通评审标准责任分解内容。5月28-31日 组织全院员工学习由中国医院协会解读卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）。5月 放射科、后勤保障部分别前往天门第一人民医院向同行取经、学习。协调解决外送检验项目工作流程：各临床科室将“外送检验项目”先报送检验科经检验科审核确认后，需外送的检验项目直接上报至医务部再由医务部按要求审批后与协作医院签订协议并归档。6月计划1、对照卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）逐条逐句解读，与各部门、各科室沟通，自查。2、督促全院各部门、科室，按照评审办5月上旬已发布的实施细则责任分解表”重新制定各项规章制度、流程（或程序）。3、组织CPR培训，要求临床科室医务人员参加学习。4、召开协调联系会议，协助解决各部门、科室之间的相关评审工作。科室评审麻醉科：提高层流净化手术室的管理水平5月7日我院麻醉科特邀中南医院院感专家孙艳梅教授就“层流净化手术室的管理”举办了专题讲座。麻醉科全科医务人员（不论上下夜班）、重症监护室及评审办相关人员参加了学习。这也是该科在科主任带领下，坚持多年的每月一次科内专业继教常规学习活动。新住院楼的建立为麻醉科提供了先进的层流净化手术室，其快速、持续、高效的空气净化可满足各类手术的环境需要，人性化的室内设计，符合现代手术室的基本条件。然而如何优化层流净化手术室管理，使之符合现代手术室的要求，维持手术环境的有效和恒定，必须要让每个员工有按标准操作规程操作的意识和严格执行制度执行力，才能使层流净化手术室发挥预期的效果。中南医院孙教授从五个方面讲解了层流手术室的管理：1、层流净化设备的检修、维护；2、层流净化设备的使用；3、净化手术室人员管理；4、净化手术间环境的维护；5、净化手术间的清洁与消毒。她特别强调了手术间要严格控制入室人数，尽量减少人员进出及开门次数与时间，防止空气形成乱流，降低空气净化的效果。同时要注意空气监测，每月按照手术室类别布点监测。空气监测方法及正常值等级布点（中心）正常值布点（周边）正常值五点1八点3.2三点2.25六点9 三点6四点16 四点20 随着卫生部有关院感工作的新规范不断出台，我院需及时获取信息，通过外派学习、员工培训、规范操作、监督检查等，使我院手术室达到卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）的要求。放射科：学习评审标准 坚持持续改进自医院评审工作开展以来，评审办在多次下临床摸情况时感受到放射科员工参与学习的热情高，科室骨干执行力强。5月10日下午评审办再次巡访到放射科，科室主任张