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芒部卫生院生 地:贵阳姓 名:何湘萍性 别:女职 业:退休干部年 龄: 59 岁入院时间: 2011 年 10 月 20 日 09 时 03 分族:汉族记录时间: 2011-10-20 09:11婚 况:已婚地址:市西路88 号可靠程度:可靠病史陈述者:患者本人主诉:反复头昏2+年,再发加重10+天现病史:2+年前患者无明显诱因出现头昏症状,持续时间短, 可自行缓解,与体位变化呈明显相关,无恶心、呕吐,无黑朦、意识障碍,无视物模糊、视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作。10+天前无明显诱因上诉症状加重,无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转、耳鸣,无黑朦、晕厥等症状,未予特殊诊治。今日为求系统治疗遂至我院,门诊拟“脑供血不足”收住院。病来精神、睡眠欠佳,饮食一般,二便如常,体重无明显变化。既往史:20+年前于“肛肠医院”行痔疮切除术,无大出血及感染史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等重大病史。无输血史及外伤史。预防接种史不详。系统回顾:头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙 龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统:无咳嗽、咳痰、呼吸困难,无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史。循环系统:无心悸、气短,无血压增高、心前区压痛及昏厥史。消化系统:无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史。血液系统:无出血倾向及骨痛病史。内分泌与代谢系统:无怕热、多汗,无多饮、多食、多尿病史,无性格改变。神经系统: 反复头昏2+年,再发加重10+天,无头痛病史, 无肢体运动障碍,无意识、精神改变病史,否认抽搐史。运动系统:无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、无骨骼畸形脱位及骨折病史。个人史: 生于贵阳, 未曾到过疫区。 否认放射物及化学物接触史,否认吸烟及酗酒史否认其他不良嗜好。婚育史 (含月经史 ): 15 岁初潮, 3-5/28 天, 50岁绝经,绝经后阴道无异常阴道流血, 26 岁结婚,育有1 子,爱人及子均体健。家族史:否认家族中类似病史及其它遗传病史。体格检查T364cP58 次/分R18 次/分BP106/60mmHg一般状态:一般情况可,发育正常,营养中等,体型正常,神清合作。皮肤粘膜:面颊无发绀,全身粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,毛发分布正常。淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及。头部及其器官:头颅:无畸形、瘢痕、压痛及结节,头发润泽。眼部:双侧瞳孔等圆等大,对光及辐凑反射灵敏。耳部:耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻部:无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。口腔:口唇无发绀,颊粘膜无出血点、溃疡,无口臭,牙齿排列整齐,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体不大。两侧腮腺不肿大,无压痛。颈部:柔软,两侧对称,颈静脉不充盈,气管居中,甲状腺未触及。胸部:胸廓对称,无畸形,无胸壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛,两侧乳房对称,无肿块。肺脏视诊:两侧呼吸运动对称。触诊: 两肺呼吸运动活度对称, 双侧语颤对称正常,无胸膜摩擦感。叩诊: 呈清音, 两肺下界在锁骨中线第肋 6 间、 腋中线第 8 肋间、肩胛下角线第 10 肋间,肺下活动度为 7cm。听诊:双肺呼吸音清,双肺底未闻及干湿性啰音。 语音共振无异常,无胸膜摩擦音。心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动有力。触诊:心尖搏动位置于胸骨角第五肋间。叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下:右界(cm)肋间左界(cm)3丑32m3.53IV6V7听诊:心率58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管模动脉:脉率58次/分,律齐,搏动无增强或减弱,两侧模动脉 搏动频率一致。周围血管征:无毛细血管搏动征,无枪击音及水冲脉。腹部视诊:腹平坦,两侧对称,无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张,无胃 肠蠕动波。触诊:腹平软,全腹无压痛,肌紧张及反跳痛及波动感。未及包 块。脾未触及。叩诊:腹部无移动性浊音,双身区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常,无振水音、未闻及血管杂音。肛门与外生殖器: 外阴经产式, 无脓肿及脓性分泌物, 尿道外口无炎症,无肛裂、痔、脱肛、萎管,直肠指诊未检查。脊柱: 脊柱生理弯曲存在, 无畸形, 无压痛及叩击痛, 活动自如。四肢:四肢关节无红肿痛,无畸形,无杵状指(趾) 。神经反射:腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。实验室与器械检查心电图:窦性心律HR65 次/分 心电轴+75。胸片提示:脊柱向左侧弯,肺内未见明显异常。血常规未见明显异常。血生化 : 葡萄糖 6.3mmol/L 总胆固醇 6.83mmol/L 。血流变未见明显异常。摘要患者何湘萍女性, 59 岁, 因“反复头昏2+年, 再发加重 10+天 ”于 2011 年 10 月 20 日 09 时 00 分步行入院。 2+年前患者无明显诱因出现头昏症状,持续时间短,可自行缓解,与体位变化呈明显相关,无恶心、呕吐,无黑朦、意识障碍,无视物模糊、视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作。10+天前无明显诱因上诉症状加重,无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转、耳鸣,无黑朦、晕厥等症状,未予特殊诊治。今日为求系统治疗遂至我院,门诊拟“脑供血不足”收住院。病来精神、睡眠欠佳,饮食一般,二便如常,体重无明显变化。体检:T36.4 C, P58 次/分,R18 次/分,BP106/60mmHg, 一般情况可,发育正常,营养中等,体型正常,神清合作,步入病房,皮肤粘膜无黄染、出血点,全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,颜面无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白、出血,双侧瞳孔等圆等大,对光及辐凑反射灵敏,口角无歪斜,口唇无发绀,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈静脉不充盈,颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧语颤对称正常,双肺呼吸音清,双肺底未闻及干湿性啰音。心界不大,心率58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,肌紧张及反跳痛,肝脾未扪及,墨菲氏征阴性,肝颈静脉回流征阴性,移动性浊音( - ) ,肠鸣音正常,双肾区无叩痛。四肢脊柱无畸形,双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常。神经系统检查生理征存在,病理征未引出。肛门及生殖器未见异常。心电图:窦性心律HR65 次/分 心电轴+75。胸片提示:脊柱向左侧弯,肺内未见明显异常。血常规未见明显异常。血生化 :葡萄糖 6.3mmol/L 总胆固醇 6.83mmol/L 。血流变未见明显异常。初步诊断: 1. 脑供血不足2.高胆固醇血症3.空腹血糖受损2012 年 2 月 9 日卢静
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