医院科室质量与安全管理小组具体工作学习的学习的记录本目录科室质量与安全管理小组工作记录本目录1、科室质量与安全管理小组名单2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质控员职责4、科室质量与安全管理制度6、科室医疗质量与安全控制指标统计7、科室质量与安全管理年度工作计划(含业务学习、培训计划）8、9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、整年总结备注：1、该台帐为第四章（第48页科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及连续改良有关任务）的支撑资料。2、制度、职责、表格等格式请参加创立办要求。3、各科室除第8项外可先存为电子档的，待职能部门检查认同后一致打印装订。科质量与安全管理小构成员名单组长：组员：姓名职务职称组长组员科室质量与安全管理小组职责1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等有关人员3-6人构成；科室主任是科室质量第一责任人。2、贯彻落实国家的法律、法例及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行及时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、拟订本科室的医疗质量与安全管理制度和举措并监察落实；5、联合本专业特色及发展趋向，拟订及订正本科室疾病诊断惯例、药物使用规范并组织实行；制定及订正本科室的质控工作制度、人员职责。6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊断质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。7、本科室拟睁开新技术的审议、申报与平时管理；8、成立风险预警体制，协调办理医患关系；9、科室医师资格准入、临床岗位准入查核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及查核；10 、研究拟订科室临床路径、单病种质控实行方法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；11 、依据有关规定，主动报告医疗不良事件，准时报送院内主管部门。12 、按期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，剖析科室医疗质量数据、病人投诉状况，质量缺点问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作好坏。对违犯有关制度的责任人进行责备教育及办理，并做好有关记录。科室质控员职责1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和剖析。有关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保留其查考证复印件以备查。2、临床科室质控重点内容是：科室各样医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，辅助主任、护士长敦促和落实医院质量控制方案，敦促做好医疗活动环节的规范操作及各样医疗方案的实行，并向科主任、护士长报告科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整顿建议。3、医技科室质控员应注意各样操作的规范性，报告单填写规范，各样仪器的标准校订、保护能否及时，性能能否正常。各科质控员对本科室质量控制检查成立规范记录，每个月进行一次质控剖析，每季有一次小结，半年和年关有一次总结。4、质控员每季度向科室宣布一次科室质量检查状况，向全科提出连续改良医疗质量的整顿建议。监察检查医院对于提高医疗质量的整顿建议及科室质控整顿建议的落真相况。5、向院质量管理部门报告科室质量管理运转状况及质控工作改良建议。科室医疗质量与安全管理制度一、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监察、指导、检查，睁开每天、每周、每个月质控。、二、医疗质量与安全管理小组的活动应每个月一次，每次应仔细剖析评判本科室质量动向并总结，对需改良的内容提出整顿举措，并仔细做好质控活动记录。三、对科室诊断活动的各个环节进行指导和监控，经过详细的诊断示范操作，规范医务人员医疗行为。每个月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、规范，增强质量和安全意识。四、对各样医疗文书的书写状况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度履行状况进行检查，对护理工作进行检查，提出整顿举措并落实。五、医疗质量与安全管理重点项目：（一）医疗制度、医疗技术?1 、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例议论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、医患交流制度等。2 、增强医疗质量重点环节的管理。3 、增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格履行医疗技术操作规范和惯例。4 、增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标。（二）病历书写1 、病历书写规范的再学习和再领悟，住院病历质量评定表解说和学习；2 、病历书写中的及时性和完好性，笔迹的清楚性；3 、体检的全面性和正确性；4 、上司医生查房的及时性和记录内容的规范性；5 、平时病程记录的及时性和完好性，包含上司医生的医疗指示，疑难危大病人的议论记录，危重急救病人的急救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析，会诊记录、死亡记录和死亡议论记录、临床路径与单病种管理有关记录要求等。6 、治疗知情赞同记录的规范性（包含住院病人知情赞同讲话记录，特别检查、治疗的知情赞同讲话记录，医保患者自费特别药品和器材知情赞同讲话记录等）；治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方的合格率；7 、归档病历能否及时上交，项目能否完好。（三）护理及医院感染管理1 、各班职责落真相况；2 、基础护理切合率及并发症发生率；3 、专科护理到位状况；4 、病房管理状况：能否寂静、整齐、舒坦、安全；5 、护理文书书写的规范性；6 、急救药品、器材的管理；7 、医院感染突发事件应急办理能力；8 、医院感染发散病历报告落真相况；9 、洁净、消毒、灭菌履行状况；10 、手卫生与自己防备落实；11 、抗菌药物合理使用；12 、一次性无菌物件能否按规范使用；13 、多重耐药菌的预防与控制；14 、医疗废物的管理；15 、增强医院感染预防与控制的各项工作。年月XX科室医疗质量与安全控制指标统计备注：请各科室依据自己的专业对指标进行增减，括号备注的说明删除。临床版门诊人次出院人数开放床位床位使用率均匀住院日床位周转次数住院患者人均花费住院患者药品花费实质药占比住院患者三日确诊率门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率危重患者例数死亡患者例数急救次数急救成功率手术例数（手术科室）手术死亡例数（手术科室）三级及以上手术例数均匀术前住院日（手术（手术科室）科室）非计划二次手术例数手术后并发症发生例数（手术科室）甲级病案率成份输血率院内感染率切口味染率（手术科室）入出院诊断切合率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠葛发生医疗纠葛发生的原由科主任署名年月日医技版检查人次检查报告科学性和正确率检查报告误诊率报告及时性急诊（查验、心电图、影平诊（查验、心电图、影像）惯例检查项目自检查像）惯例检查项目自检查开始到出具结果时间开始到出具结果时间超声检查预定时间超声检查阳性率超声检查与主要诊断切合X线诊断报告与手术病理率比较切合率（诊断切合率）大型光机检查阳性率CT检查与主要诊断阳性率POCT项目比对率报告单审查率成分输血比率输血适应症合格率处方复核率分配处方出门差错率药品收入占总收入比率采买抗菌药物件种数住院患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物处方比例抗菌药物使用强度I类切口手术预防使用抗菌药物比率住院患者外科手术预防使I类切口手术预防使用抗用抗菌药物时间控制在术菌药物不超出24小时前30分钟至2小时比率接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率科主任署名年月日XX 科质量与安全管理小组工作计划（依据各科状况自行制定，参照模版以下）1. 增强抗生素合理使用2. 增强科室应急、消防安全及成立无烟病房工作3. 落实临床路径及单病种工作4. 增强手术质量与安全管理5. 增强病案质量监控管理6. 迎接等级评审工作部署7. 病案质量检查与十大安全目标学习8. 病案质量检查与三级医师负责制学习9. 抗菌药物处方专项总结会10. 年关工作总结，拟订下一年度工作计划（科室依据自己状况，各点睁开形成详尽计划，可再增补工作计划重点）备注：1.每个月一定睁开的内容:运转病历质量检查（每个月开展一次），对运转病历的质量，应有总结性评论或评论。2.重点睁开的内容:抗菌素的合理应用剖析、紧急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗花费患者的管理和住院超出30天患者的管理等。3.按期睁开的内容：各种统计指标的剖析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划手术例数、合理用药监测指标等；各种技术准入、人员资质准入等重点环节，参照有关准入管理方法，按期睁开剖析。活动的内容和频率，参照医院等级医院评审标准第四章有关要求进行。4.其余事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每个月确实组织科室成员睁开相应的活动内容，仔细剖析、总结存在的问题，并有针对性的拟订举措，整顿提升，逐渐将科室质量与安全小组活动建设成为增强科室规范化管理的长效体制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。月份科室质量与安全管理小组专题活动记录（格式模板）地址：参加人员（署名）：主持者：记录者：本次活动内容：发现的问题：改良目标和举措：