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。姓名:任居仓 性别 男 年龄66岁出生日期 1946.7.3 婚姻 已婚职业 农民 出生地 陕西 陇县 民族 汉族 国籍中国工作单位 天成镇王家庄村二组 电话 不详 邮编721200户口地址 天成镇派出所 邮编 721200 身份证号610327194607034310联系人 任居仓 关系 本人 地址 天成镇王家庄村二组 电话:不详入院日期 2011.2.24. 10:30 病历书写日期2011.2.24. 12:00 发病节气:惊蛰 病史陈述者:本人 可靠间断眩晕、耳鸣4年,加重伴鼻塞、头痛2天。4年前患者出现阵发性头晕,视物旋转,颈部转动时尤著,闭目平卧时不能缓解,自觉颈部僵痛不适,伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐,非喷射状,呕吐物为胃内容物,无反酸及嗳气,无肢体功能障碍,无黑矇及晕厥,在本院以“眩晕综合症”治疗多次,病情基本平稳。2天前患者受凉后出现鼻塞、流涕症状,头部闷痛不适,眩晕症状再次发作,伴耳鸣,为进一步治疗,今来我院,门诊以“ 眩晕症、上呼吸道感染”之诊断收住我院,发病以来神志清,精神差,食纳、夜休差,大小便正常。既往患“眩晕症”4年。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史,无手术外伤史及食物、药物过敏史。生长于原籍,无外地久居史及近期出游史,无不良嗜好,月经史:14岁 4-6天/28-30天 48岁。爱人原配体健,生有一男二女,均体健,否认家族遗传性、传染性疾病病史。查体:体温36.7,脉搏80次/分,呼吸19次/分,血压110/60mmHg。发育正常, 营养中等,神志清,精神差,走入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大形圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,外鼻腔可见少量清亮分泌物,额窦区轻压痛,口唇无发绀,咽不红,扁桃体无肿大。颈软,颈部活动稍受限,颈椎棘突旁轻压痛,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度、语音震颤一致,双肺叩呈清音,双肺下界位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛线第10肋间,肺下界移动范围6.0cm,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及异常搏动,未扪及震颤及心包摩擦感,心界不大,心率80次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下均未及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,四肢肌力正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡红,苔薄白,脉浮。辅助检查:暂缺 初步诊断:1.急性上呼吸道感染2.眩晕综合症颈椎病 病程记录(一)2011.2.24. 13:00患者任居仓,男,66岁,陇县天成镇王家庄二组,农民。以“间断眩晕、耳鸣4年,加重伴鼻塞、头痛2天”之主诉入院。4年前患者出现阵发性头晕,视物旋转,颈部转动时尤著,闭目平卧时不能缓解,自觉颈部僵痛不适,伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐,非喷射状,呕吐物为胃内容物,无反酸及嗳气,无肢体功能障碍,无黑矇及晕厥,在本院以“眩晕综合症”治疗多次,病情基本平稳。2天前患者受凉后出现鼻塞、流涕症状,头部闷痛不适,眩晕症状再次发作,伴耳鸣,为进一步治疗,今来我院,门诊以“ 眩晕症、上呼吸道感染”之诊断收住我院,发病以来神志清,精神差,食纳、夜休差,大小便正常。查体:体温36.7,脉搏80次/分,呼吸19次/分,血压110/60mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神差,走入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大形圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,外鼻腔可见少量清亮分泌物,额窦区轻压痛,口唇无发绀,咽不红,扁桃体无肿大。颈软,颈部活动稍受限,颈椎棘突旁轻压痛,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度、语音震颤一致,双肺叩呈清音,双肺下界位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛线第10肋间,肺下界移动范围6.0cm,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及异常搏动,未扪及震颤及心包摩擦感,心界不大,心率80次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下均未及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,四肢肌力正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出,舌质淡红,苔薄白,脉浮。诊断依据: 辨病辩证分析:1.老年男性,年龄66岁,体虚外感风寒之邪,寒性凝滞,故头痛,外感风邪,夹寒阻滞气机,上扰清空,故眩晕耳鸣,视物旋转,颈部转动时尤著,闭目平卧时不能缓解,自觉颈部僵痛不适。病属感冒及眩晕,证属外感风邪,上扰清空。 西医诊断依据:1.老年男性,年龄66岁,眩晕耳鸣及鼻塞、头痛2天,2. 头晕,视物旋转,颈部转动时尤著,闭目平卧时不能缓解,自觉颈部僵痛不适,伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐2.查体:血压110/60mmHg,外鼻病程记录(二)腔可见少量清亮分泌物,额窦区轻压痛,颈软,颈部活动稍受限,颈椎棘突旁轻压痛鉴别诊断:1.急性支气管炎:有上感病史,肺部可闻及不固定干湿性啰音,胸部正位片可鉴别。2.脑梗塞:有相关病史,CT可明确诊断。初步诊断:中医诊断:1.感冒(风寒型) 2.眩晕(外感风邪,上扰清空)西医诊断:1.急性上呼吸道感染;2.眩晕综合症:颈椎病。诊疗计划:1.内科二级护理2.完善各项辅助检查3.西医给予抗眩晕,抗感染,改善大脑血液循环,对症支持治疗4.中医以辛温解表,通络为治则,方药如下:荆芥9g 防风10g 羌活8g 独活10g桔梗10g 白芷10g 前胡10g 生姜12g白蒺藜12g葛根12g甘草6g二剂,一日一剂,水煎服。2011.2.25. 9:00 李攀儒医师查房记录诉仍感头晕、头痛,颈部稍感僵硬不适,夜间尤著,平卧时不能缓解,鼻塞、流涕症状较前减轻,精神欠佳,食纳、夜休差,大、小便正常。查体:生命体征平稳,外鼻腔可见少量清亮分泌物,额窦区轻压痛,颈软,颈部活动稍受限,颈椎棘突旁轻压痛。心、肺未见异常,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音5次/分。辅助检查:血常规:WBC3.2109/L RBC 5.181012/L Hb150g/L N 64.1% L 32.0%。尿常规、表抗、随机血糖未见明显异常。李攀儒医师查看病人后指示:同意目前诊断及治疗,建议及时拍颈椎片以明确诊断。今日继续原治疗方案,观察病情变化,遵嘱执行。 2011.2.26. 9:00诉头晕较前减轻,颈部僵痛及头痛明显减轻,无恶心、呕吐,鼻塞、流涕症状较前明显减轻,精神一般,食纳、夜休可,大、小便正常,查体:生命体征平稳,外鼻腔可见少量清亮分泌物,鼻窦区无压痛,颈软,颈部活病程记录(三)动稍受限,颈椎棘突旁轻压痛。心、肺未见异常,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音4次/分。神经系统未查及异常。患者拒查颈椎X线片。目前治疗有效,继续原治疗不变。 2011.3.1. 9:00诉病情平稳,头晕、头痛症状未再发作,鼻塞、流涕症状缓解,恶心,未呕吐,大、小便正常。查体:体温36.5,脉搏80次/分,呼吸21次/分,血压120/70mmHg。颈软,颈部活动可,颈椎棘突旁压痛不明显。心、肺未见异常,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音4次/分。今日继续原治疗不变,继观。 2011.3.3. 9:00患者诉昨日受凉后面部出现片状红疹,瘙痒,未治疗自行消失,精神好,食纳、夜休可,查体:生命体征平稳,心、肺、腹未见异常,神经系统未查及异常。今日给予静滴葡萄糖酸钙、肌注地塞米松、强力解毒敏对症治疗,患者要求今日出院,向家属再次讲解病情,请示上级医师李攀儒后同意出院,嘱出院后注意休息及饮食,避免重体力劳动,继续口服药物巩固治疗,不适随诊。出 院 记 录姓名任居仓 性别男 年龄66岁 职业 农民 婚否 已婚 地址 天成王家庄村二组入院日期 2011.2.24 出院日期2011.3.3 共住8天入院时情况:以“间断眩晕、耳鸣4年,加重伴鼻塞、头痛2天”之主诉入院。查体:生命体征平稳,精神差,乳突区无压痛,外鼻腔可见少量清亮分泌物,额窦区轻压痛,颈软,颈部活动稍受限,颈椎棘突旁轻压痛。心肺为查及异常。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。入院诊断:中医诊断:1.感冒(风寒型);2.眩晕(外感风邪,上扰清空)西医诊断:1.急性上呼吸道感染;2.眩晕综合症:颈椎病 入院后治疗及检查情况:入院后给予抗感染、抗眩晕,改善大脑血液循环,对症支持治疗,中医给予辛温解表,通络治疗。密切观察病情变化。辅助检查:血常规:WBC3.2109/L RBC 5.181012/L Hb150g/L N 64.1% L 32.0%。尿常规、表抗、随机血糖未见明显异常。出院诊断:中医诊断:1.感冒(风寒型);2.眩晕(外感风邪,上扰清空)西医诊断:1.急性上呼吸道感染;2.眩晕综合症:颈椎病 出院时情况及医嘱:患者诉昨日受凉后面部出现片状红疹,瘙痒,未治疗自行消失,精神好,食纳、夜休可,查体:生命体征平稳,心、肺、腹未见异常,神经系统未查及异常。患者要求今日出院,向家属再次讲解病情,请示上级医师李攀儒后同意出院,嘱出院后注意休息及饮食,继续口服药物巩固治疗,不适随诊。 医师签名: THANKS !致力为企业和个人提供合同协议,策划案计划书,学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载,资料仅供参考-可编辑修改-
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