中医胸痹的病因病机探讨】中医胸痹的病因胸痹心痛是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种 疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背， 背痛彻心。现代医学相当于西医冠心病等疾病范畴。历代中医古籍中对胸痹的记载为后世医家治疗胸痹奠定了基础。本病 的产生与精神、年龄、体质、饮食等多种因素有关。笔者通过阅读部分中 医古籍，参考部分文献以及自己的经验看法，就胸痹心痛的中医病因病机 从以下几个方面进行论述。1 “正虚为本，邪实为标 ”与胸痹金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治所说：“失脉当取太过不及，阳 微阴弦，即胸痹心痛者，以其阴弦故也”。蒲辅周1认为胸痹属虚证， 虚多实少。病因是心气不足，应允不周，病位在心脏。汪慰寒2认 为，胸痹的病机核心为本虚标实。本虚为心脾肝肾虚，心脉失养；标实为 寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉而为病。本虚以气阴两虚 为最多见，标实以气滞血瘀为最多见。邓铁涛3认为胸痹的邪实，不 外乎气滞、痰阻、血瘀、寒凝、食积，而从中医病机理论分析，这些均属 内生之邪，为继发的第二病理因素。第一位的病理因素应当是正气亏虚， 由于气、血、阴、阳的不足，产生以上诸邪。因此结合临床实际，七情所 致之气滞血瘀、饮食所致之食积痰阻、感寒所致之寒凝伤阳，只是胸痹发 作的诱因。本病发生，由正气亏虚，致实邪丛生，再因邪实而伤正，如此 恶性循环不已。在“标本”的问题上，中医的目光应当放在“本”上，只有抓 住正气这个“本”，才能在复杂的病情中理出一个清晰的思路来。从上笔者 认为其病因病机是上焦阳虚，机能减弱，直接影响血液循环，不通则瘸， 呈现胸痹心痛症状；又因长期精神紧张，思虑太过，致使心肝气机阻滞， 气机不畅，气滞血瘀，而致心脉痹阻，不通则痛；或因饮食不节，过食肥 腻；或酗酒好饮，以致脾胃受损，纳运失常，痰湿内生，阻塞心脉，影响 气血运行，不通则痛；或因年老体衰，肝肾阴血已伤，日久阴损及阳，心 阳不振，每易导致心脉瘀塞不畅，加之气血渐衰，气虚不能行血，血瘀脉 阻，不通则痛。故本已阳虚而又外感寒邪，阴寒内盛，气血凝滞，心脉不 通，亦可发生疼痛。以上各种原因相互影响，又可导致痰浊内生，气滞血 瘀，心脉痹阻或气血运行不畅，不能供养于心，而致心胸作痛。本病病位 虽在于心、却与肝、肾、脾、胃诸脏腑密切相关。应当注意，阴阳气血失 调是病之“本”，气滞血瘀、痰浊痹阻为“标”，故临床所见多为本虚标实， 虚中夹实之证。2 “ 郁 ”与胸痹 朱丹溪首创六郁学说认为，即“气火痰食湿血（瘀）”。方居正4 认为胸痹的发病无不与这六郁有关，尤其与气血痰联系密切。（1）气郁影 响胸痹的发生：现在的社会无论各方面，诸如：精神、生活、工作等各方 面都承受着前所未有的压力，情志所欲不遂，直接影响着肝脏。若七情过 激，情志不遂，肝气郁结，心之气血受阻，心络不和可发为心痹。因而情 志之郁多影响肝调畅气机的功能而引起气郁，气郁更进一步影响心之气 机，从而影响心主血脉的功能。（2）血郁影响胸痹的发生：郁证多由情志 失调引起。因郁致人体气血怫郁而产生血郁证，由于郁证而致气血怫郁， 气血瘀而不行影响心脏，“瘀血阻络，不通则痛”，心脉不通则心失所养， 致胸阳痹阻而生心痛，临床症状多以胸部刺痛，痛处不移为特征。（3）痰 郁影响胸痹的发生：痰为百病之长，同时情志异常可影响人体气机，从而 影响津液的运行和产生，形成痰郁，痰阻脉络，尤其阻滞心脏可发生本 病。总之笔者认为相比较而言，气病为浅，血病为深，故叶天士有“初病 在气，久必入血”之论。气、痰和瘀相比，瘀为血分，气、痰则多属气 分，因痰随气升降，无处不到，而瘀血则相对固定。胸痹患者之气郁痰浊 往往出现较早，其后影响及血，方成气、痰、瘀互结之局，从三者的因果 关系来看，常常气、痰浊在前，为因；而瘀血在后，为果。因此论治之时 更强调痰浊的先导作用，突出化痰为主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非 等量齐观，痰郁与气郁、血郁关系密切，其结果最终影响气血运行，影响 胸痹的发生发展。3 “ 五脏相关 ”与胸痹 邓铁涛3认为“五脏相通，心脾相关”。概览现代中医界论治本 病，往往强调心之气、阳、阴、血不足，瘀血内阻的发病机理，而对于 “整体观”这一根本观点有所忽视。胸痹的论治，决不能仅局限于心，而应 立足于整体，着眼于五脏相关。内经谓“五脏相通，移皆有次”即为此 义。内经论病，非常重视五脏相关作为指导：如“五脏六腑皆能令人 咳，非独肺也”，无不体现这一思想。胸痹心痛，从古代文献中可以发 现，是强调治五脏而非仅治心的。金匮要略云：“胸痹，心中痞气，气 结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”以 温补脾胃论治胸痹；明代王纶明医杂著云：“肝气通则心气和，肝气 滞则心气乏。”医学入门引五脏穿凿论云“心与胆相通”等等。这些 丰富而宝贵的经验，是值得我们继承的。任继学5认为：病虽在心， 而不能惟知治心，须着眼整体，推求致病之源，方是求本之道，推崇疏肝 胆以宁心心病治肝胆，健脾胃以养心，肺痹以辅心等。路志正6善调 脾胃以治疗胸痹，治疗肾心痛，宜抓住肾虚的本，兼顾心痛的标，辨治肝 心痛当首辨病位、脏腑与气血。因此笔者认为本病病位虽在于心，却与 肝、肾、脾、胃清脏腑密切相关，主要为肾阴阳不足、心肺气虚、脾胃虚 弱、心肝血虚。这种“五脏相关”的诊疗思想，正是目前我们临床中有所忽 视的，需要加以强调。4 “毒邪 ”与胸痹“毒”泛指对生物体有危害的性质或有这些性质的东西。中医认为主要 是邪气亢盛，败坏形体即转化为毒。毒有外来邪毒和内生邪毒之分。素 问云：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛”。诸病源候论曰：“其久心 痛者，是心之别络，为风之冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有，经久 不瘥也。”这就是感受外来邪毒而发病。“邪之所凑，其气必虚”，经病、脏 病日久，必然破坏人体的内环境，使痰、瘀等久恋不去，壅塞络道，郁而 蕴蒸，凝聚化毒而内生邪毒。何氏等7认为胸痹心痛多因内毒而发， 内毒系脏腑功能和气血运行失常使机体内的生理和病理产物不能及时排 出，蓄积体内而成。而胸痹热毒形成大多经历 3个阶段：脏腑功能失常， 气血津液紊乱，最终至成毒邪犯心，损伤心络。毒邪易与火热痰瘀胶结， 壅滞气血，损伤心络，络虚毒伏，发为心痛。毒邪最易与火相兼为病，且 毒瘀更能郁而化火，灼伤血脉。总之，胸痹心痛是以心为核心，涉及多个内脏受损的本虚标实病变， 其本虚主要为肾阴阳不足、心肺气虚、脾胃虚弱、心肝血虚，标实多表现 为气滞、血瘀、痰浊、寒凝、内生毒邪。由于五脏功能不足、气血津液等 物质的敷布、运行、转输障碍，进而产生血瘀、痰浊等病理产物。血瘀为 主者，虚证多为心肺气虚，治宜补益心肺，益气活血；实证多为肝失疏 泄，气滞血瘀，治宜疏肝理气，活血化瘀。气滞为主者，一为肝气郁结； 一为痰浊阻滞，主要责之于肝脾不调，导致气机升降阻滞，治宜疏肝健 脾，涤痰化浊。以痰湿为主者，虽然涉及肺、脾、肾多脏器失调，但尤以 脾虚生痰为主要病理机制，治宜健脾温肾宣肺。