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外科打结是外科手术的基本功,只有经过长期不断实践,才能做到高质量及高速度,才能体会到其不同条件下的应变性及熟能生巧。原则及注意事项如下:(一)无论用何种方法打结,第一及第二结的方向不能相同,如果做结的方向错误,即使是很正确的方结也同样可能变成滑结,或者割线导致线折断。相同方向的单结也易形成假结。要打成一方结,两道打结方向就必须相反。开始第一结,缝线处于平行状态,结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线,第二结,则双手不交叉,如所示;若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态,结扎后双手不交叉,拉紧缝线,第二结结扎后双手再交叉。当然在实际打结的过程中,打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。但是这种改变,应在小于90的范围内;如果大小90或接近180,就会造成滑结或割线折断线的可能。(二)两手力均匀在打结的过程中,两手的用力一定要均匀一致,这一点对结的质量及安全性至关重要。否则,可能导致两种可能:滑结;对结扎组织牵拉,由此可酿成撕裂、撕拖等(三)打结线后收紧时要求三点(即两手用力点与结扎点)成一直线,两手的反方向力量相等,每一结均应放平后再拉紧。如果未放平,可线尾交换位置,忌使之成锐角,否则稍一用力即被折断,不能成角向上提拉,否则易使结扎点撕裂或线结松脱,应双手平压使三点成一直线。(四)结扎时,两手的距离不宜离线结处太远,特别是深部打结时,最好用一手指按线结近处,徐徐拉紧,用力缓慢、均匀。用力过猛或突然用力,均易将线扯断或未扎紧而滑脱。(五)打第二结扣时,注意第一结扣不要松驰,必要时可用一把止血钳压住第一结扣处,待收紧第二结扣时,再移去止血钳,或第一结扣打完后,双手稍带力牵引结扎线不松开也可。(六)打结应在直视下进行。以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织,掌握结扎的松紧度,又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。即使对某些较深部位的结扎,也应尽量暴露于直视下操作。但有时深部打结看不清,就要凭手的感觉打结,但这需要相当良好的功底。(七)皮上组织尽量少结扎,利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。最好与血管方向垂直夹住断端,钳夹组织要少,切不可作大块钳夹。因大块结扎后将使组织坏死过多,术后全身和局部反应较大。埋在组织内的结扎线头,在不引起松脱的原则下剪得越短越好。丝线、棉线一般留12mm,但如果为较大血管的结扎,保留线头应稍长;肠线保留34mm;不锈钢丝保留56mm,并应将“线头”扭转,埋入组织中;皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm,以便拆线(八)打结时,要选择质量好的粗细合适的线。结扎前将线用盐水浸湿,因线湿后能增加线间的摩擦力,增加拉力。而干线则易断深部打结的办法和练习方法 1. 深部打结时一般右手要下到深部去 用中指压住线结往下(深部)推! 2.饼干筒一个,最好是小口,把线的中间用一条橡皮膏粘住,可以根据技巧的熟练程度调节橡皮膏的牢固程度,然后,开始打结,橡皮膏脱落证明用力大,组织撕脱。 3. 同意食指打结,中指是比食指长,但是中指旁边有食指和环指,在打结时阻碍中指达到最底,而食指就不一样,拇指与食指间隙宽,在拇指内收时可以最大限度达到最底(在深部打结时),大家可以在练习时体会一下,我是在练习时体会到的,可自己已经用中指熟练了,呵呵 4. 食指打结时可以转动360度,前臂没有任何不适,中指可以转动270度左右,前臂紧缩感明显,并由多根手指阻碍,无法进入更大的腔隙。想深部打结必须要有灵活的手指,不再于手指的长短,应为手指(特别是食指)进不去的腔隙,必须用器械打结才安全。用中指打结的方法在各个医院都有,就是用示指、小指打我们有能说什么,发表一下自己的拙见:1,要想做一名优秀的外科大夫,除了自己的勤奋外,个人觉得悟性也很关键。我们科一位副主任,40+了,手术还是不行,水平也就是主治水平,他自己的话说,悟性不行2,深部打结要想打紧,个人体会就是一定要把线结压紧,怎样压紧,关键就是把手指压到线结附近(但不是线结上),仍然是三点一线,简单办法就是用手指把线送到深部去。3,至于是左手还是右手,完全个人习惯,因为只要你熟练了这两种方式都可以打出牢固的线结。当然左右开弓,确实潇洒,但切不可顾此失彼,手术成功才是硬道理。4,至于食指还是中指,也是习惯。个人体会食指压线手感更好一些,心里更踏实,一般一次成功;中指压线总感觉压不紧,还想再压一下。至于那种对,不知道。只知道我们医院的“一把刀”就是中指压线,偶尔用一下食指。至于滑结还是方结,个人感觉张力小的地方随便,但任何部位一定要打三重结,养成习惯,包括皮结。张力大的地方就要打方结了,必要地时候还要打外科结。滑结行不行? 最好不打,不过我们的“一把刀”的手术中有好多滑结(有时候他给我们打结,呵呵)也都没事,手术仍然很漂亮。不过要是打基础最好还是按标准来,养成习惯了,就不会出错了,用我们“一把刀”的话就是,“打结就是条件反射,不用想怎么打,闭着眼睛都能打好欢迎批评指正!缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道,恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件,也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行,也可徒手直接拿直针进行,此外还有皮肤钉合器,消化道吻合器,闭合器等。缝合的基本步骤以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤:、进针 缝合时左手执有齿镊,提起皮肤边缘,右手执持针钳(执法见前面章节),用腕臂力由外旋进,顺针的弧度剌入皮肤,经皮下从对侧切口皮缘穿出。、拔针 可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔,同时持针器从针后部顺势前推;、出针、夹针 当针要完全拔出时,阻力已很小,可松开持针器,单用镊子夹针继续外拔,持针器迅速转位再夹针体(后13弧处),将针完全拔出,由第一助手打结,第二助手剪线,完成缝合步骤。缝合步骤 (1)进针;(2)拔针;(3)出针;(4)夹针缝合的基本原则、要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行,按组织的解剖层次进行缝合,使组织层次严密,不要卷入或缝入其他组织,不要留残腔,防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致,这样看起来美观,更重要的是,受力及分担的张力一致并且缝合严密,不致于发生泄漏。、注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准,不宜过紧,换言之,切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比,过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合,伤口如缺损过大,可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。、缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线,已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线,血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。缝合的分类及常用的缝合方法介绍缝合的方法很多,目前尚无统一的分类方法按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类;每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种;按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合;有时则将上述几种情况结合取名。按缝合时的形态分为荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等。另外还有用于特别目的所做的缝合,如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。常见缝合方法简介:1. 单纯缝合法:使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法,如皮肤缝合。、单纯间断缝合:操作简单,应用最多,每缝一针单独打结,多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合,尤其适用于有感染的创口缝合。单纯间断缝合、连续缝合法:在第一针缝合后打结,继而用该缝线缝合整个创口,结束前的一针,将重线尾拉出留在对侧,形成双线与重线尾打结。连续缝合法、连续锁边缝合法:操作省时,止血效果好,缝合过程中每次将线交错,多用于胃肠道断端的关闭,皮肤移植时的缝合。连续锁边缝合法、8字缝合:由两个间断缝合组成,缝扎牢固省时,如筋膜的缝合。两种8字缝合法、贯穿缝合法:也称缝扎法或缝合止血法,此法多用于钳夹的组织较多,单纯结扎有困难或线结容易脱落时。2. 内翻缝合法:使创缘部分组织内翻,外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。、间断垂直褥式内翻缝合法:又称伦孛特(Lembert)缝合法,常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。间断垂直褥式内翻缝合法、间断水平褥式内翻缝合法:又称何尔斯得(Halsted)缝合法,多用于胃肠道浆肌层缝合。间断水平褥式内翻缝合法、连续水平褥式浆肌层内翻缝合法:又称库兴氏( Cushing )缝合法,如胃肠道浆肌层缝合。连续水平褥式浆肌层内翻缝合法。 连续全层水平褥式内翻缝合法:又称康乃尔( Connells)缝合法,如胃肠道全层缝合。连续水平褥式全层内翻缝合法、荷包缝合法:在组织表面以环形连续缝合一周,结扎时将中心内翻包埋,表面光滑,有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。荷包缝合、半荷包缝合法:常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。半荷包缝合(十二指肠残端下角包埋)3. 外翻缝合法:使创缘外翻, 被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑,如血管的缝合或吻合。、间断垂直褥式外翻缝合法:如松驰皮肤的缝合。间断垂直褥式外翻缝合法、间断水平褥式外翻缝合法:如皮肤缝合。间断水平褥式外翻缝合法、连续水平褥式外翻缝合法 :多用于血管壁吻合。连续水平褥式外翻缝合法4. 减张缝合法:对于缝合处组织张力大,全身情况较差时,为防止切口裂开可采用此法,主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝,在距离创缘22.5cm处进针,经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针,以保层次的准确性,亦可避免损伤脏器。缝合间距离34cm,所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力,结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫,以防皮肤被割裂,结扎时切勿过紧,以免影响血运。减张缝合法5. 皮内缝合法:可分为皮内间断及皮内连续缝合两种,皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领:从切口的一端进针,然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过,一直缝到切口的另一端穿出,最后抽紧,两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合,如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大,皮下缝合对拢欠佳,不应采用此法。此法缝合的优点是对合好,拆线早,愈合疤痕小,美观。皮内间断缝合皮内连续缝合随着科学技术的不断发展,除缝合法外,尚有其他的一些闭合创口的方法,如吻合器,封闭器,医用粘胶,皮肤拉链等。
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