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急性腹痛的案例分析急性腹痛可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起,也可来自某些全身性疾病。很多临床科室,如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素,给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗,许多化验检查还没做,特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时,如何在尽可能短的时间内,对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”,或初步诊断,或为进一步检查提供个思路,是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状,其很多内容,要靠病人自己或其家属叙述,可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西,必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢?1.首先问诊要程序化。也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些,必须提前设计好,不能东一榔头,西一棒槌,把病人问烦了,我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。2言简意赅。也就是说问话不仅要精练,还要通俗易懂,不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有:出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。首先我们谈谈如何问时间。下面有一种问法:病人:大夫,我肚子疼。大夫:多长时间了?这种问法合适吗?回答这个问题之前,先让我们来看一个例子:一个病人,前天上午腹痛发作,今天上午来看病,如果你问他多长时间了,他会说:三天。其实只有48小时!因为很多情况下病人说的是“虚岁”,而我们要的是“周岁”。很显然,“多长时间了?”的问法不合适。正确地问法应该是:肚子疼从什么时候开始的?如果这样问我们可能得到三种答案:(1)能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。(2)说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。(3)说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说,如果他说晚上发病,我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。至此,我们已经问出了一个发病的时间,那我们是不是就可以确认这个时间了呢?不见得!譬如说,一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问,昨天下午四点以前痛不痛?有的会说:其实早晨起来就有点痛。只是不明显,到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况:病人开始说的发病时间,其实是他感觉疼痛比较明显的时候!可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚!小结:时间问诊主要是三句话(1)肚子疼从什么时候开始的?(2)在那以前疼不疼?(3)确实不疼吗?示例:病人:大夫,我肚子痛。问:从什么时候开始的?答:今天上午。问:几点?答:9点左右。问:9点以前疼不疼?答:昨天晚上就有点疼,不过不明显。问:昨天晚上几点?答:10点左右。问:昨天晚上10点以前疼不疼?答:不疼。问:确实一点也不疼?答:一点也不疼!好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。2.问腹痛的部位:腹痛的部位很重要,因为它往往代表着病变的部位,而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面:初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位,常是病变所在部位,如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛,其最痛之处仍在上腹部。固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这!譬如固定的右上腹痛,我们会首先考虑右上腹的病变,如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等,而不会去考虑左肾疾病,更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。有的病人腹痛开始时是一个部位,后来变成了另外一个部位,这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛,通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在,譬如,如果是转移性右下腹痛,我们可以考虑急性阑尾炎,转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性,但也有被其蒙骗的时候,譬如同是转移性右下腹痛,有的是急性阑尾炎,有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术,打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧,为什么会出现转移性右下腹痛?急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的,当炎症局限于浆膜以内时,阑尾炎的疼痛属于内脏痛,表现为上腹或脐周痛,当炎症侵及浆膜时,就会引起右下腹壁层腹膜的炎症,从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛,出现定位准确的右下腹痛。可以看出,它有一个从粘膜粘膜下层肌层浆膜层壁层腹膜的发展过程,所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成,最少也得23小时,长的可以十几个小时,一般需要68小时胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛,开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛,然后出现右下腹痛,这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的,速度可以很快,有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说,如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的,绝对不是急性阑尾炎。某些内脏器官病变时,在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象,称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近,有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析,有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人,如果他伴有右侧的肩背疼痛,我们可以认为他是肝胆疾病;一个侧腹部疼痛的病人,如果其疼痛向外阴部放射,我们可以肯定的说,他的病位在输尿管。一般来说,临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。小结:腹痛部位具体的问法是:(1)开始哪痛?(2)后来呢?(3)现在哪痛? (4)(如果有转移时)从这到这大概有多长时间?(5)哪最痛?(6)除了肚子外,别的地方疼吗?譬如肩、背、腰、腿?注意:我们在问诊腹痛部位时,尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。3问腹痛的性质:腹痛按性质分主要有三种:炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。炎性痛的特点是发病缓,初起轻,呈持续性,多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。化学性痛的特点是发病急,初起重,呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。绞痛即痉挛痛,其特点是起病急骤,初起疼痛剧烈,呈阵发性,中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果,它可以反映出梗阻的性质和程度既有持续性腹痛,又有阵发加剧者,多表示炎症与梗阻并存,且互为因果。如果开始为绞痛,后来转成持续性疼痛阵发性加重,多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。从上面的论述我们可以看出,临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。腹痛性质的问诊应该是这样的:(1)刚开始时疼的厉害吗?这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重?”更直接,病人更容易回答。不是疼的重,那就是疼的轻啦。(2)后来是轻了还是重了?主要是用其问清楚是持续性加重,还是没变化。(3)是一直疼,还是一阵一阵的?看看是不是绞痛。(4)有不疼的时候吗?主要是想了解疼痛是不是持续性的。(5)如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间?” 4.问他情况:伴随症状、诱因、既往史等,对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。发烧:主要了解有无、高低、先后。在临床上,我们经常遇到病人不知道自己已经发烧,尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时候,我们可以问他发过冷没有?如果有,说明从那时起就已经发烧了。一般来说,先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧,则为外科病。不同的急性腹痛,其发热的特点不同,有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如,急性胃十二指肠穿孔的病人,开始时体温轻度升高,但突然吸收大量毒素后,体温可下降到正常或低于正常,所以急性腹痛开始时即有高热,则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎,也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。呕吐:急性腹痛常有呕吐,掌握呕吐的情况,有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下,先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等;呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等;腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎;病程晚期发生呕吐,多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的频率对病情的分析有提示作用,如果是阑尾炎出现频繁的呕吐,说明有狭窄或结石,要积极手术,如果是个肠梗阻的病人,呕吐频繁说明位置高。呕吐物的性质也很能说明问题,如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血,呕吐宿食者说明是幽门梗阻。至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧。诱因也很重要,如果能找到诱因,对确立诊断很有帮助,譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人,经询问是用铁锨往车上装土导致的,最后诊断为肠扭转。既往史也很重要。其他情况问诊小结:(1)除了肚子疼,还有别的不舒服吗?譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样,育龄期妇女要问月经。(2)开始肚子疼的时候,你在干什么?肚子痛怎么引起来的,自己知道吗?肚子疼之前感冒过吗?(3)原来闹过这个病吗?(4)平常有什么病吗?譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有,要问清楚。至此,急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料,作出初步的考虑。总结:(1)肚子疼从什么时候开始的?(2)在那以前疼不疼?(3)确实不疼吗?(4)开始哪痛?(5)后来呢?(6)现在哪痛? (7)(如果有转移时)从那到这大概有多长时间?(8)你觉得哪最痛?(9)除了肚子外,别的地方疼吗?譬如肩、背、腰、腿?(10)刚开始时疼的厉害吗?(11)后来是轻了还是重了?(12)是一直疼,还是一阵一阵的?(13)有不疼的时候吗?(14)(如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时间间隔。)譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间?” (15)除了肚子疼,还有别的不舒服吗?有没有发烧、恶心呕吐、腹胀?大小便怎们样?月经呢?。(16)开始肚子疼的时候,你在干什么?怎么引起来的,知道吗?肚子疼之前感冒过吗?(17)原来闹过这个病吗?(18)平常有什么病吗?譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。这个程序看似平淡无奇,土的掉渣,其实很实用,运用好了,能在23分钟内问清病史。我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时,挂一漏万,该问的没问,不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。当然了,问清病史不是目的,目的是要确诊疾病,这就要求我们对问诊的资料进行分析。用我们掌握的知识,对遇到的问题进行合理的解释。结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。下面我简单说说急性腹痛的诊断原则:1.先考虑常见病和多发病。2.先考虑外科急腹症,再考虑内科急腹症和功能性疾病。内科腹痛一般不致命,而外科腹痛若不及时诊治,常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。3.先考虑一种病,再考虑两种以上的疾病。4.脑子里时刻要有根弦:腹痛的原因有可能是腹外疾病吗?
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