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多发性骨髓瘤是骨癌吗【局灶性椎体骨折为表现多发性骨髓瘤】 【摘要】 目的分析局灶性椎体骨折为表现的多发性骨髓瘤(MM)误诊为骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的原因及减少误诊率的措施。方法笔者将本科室 5例局灶性椎体骨折为表现的 MM 误诊为 OVCF 患者进行系统地回顾性分析。结果 5 例局灶性椎体骨折患者,均无椎体外骨质破坏,表现有血清免疫球蛋白的增高,行骨刺证实为多发性骨髓瘤。结论局灶性的骨质疏松及破坏可以是 MM 早期的唯一表现,注意血清免疫球蛋白增高是在 MM 早期诊断中的一个有效信号作用。 【关键词】 局灶; 多发性骨髓瘤; 骨质疏松; 椎体压缩骨折 doi10.3969/j.issn.1674-4982022065 多发性骨髓瘤是血液系统中浆细胞异常增生的恶性肿瘤,约占 10%15%,骨质疏松和骨质破坏是多发性骨髓瘤的一个重要特征,颅骨、脊椎、骨盆、肋骨等全身多部位弥散性骨质破坏较为常见,易于诊断。而少发的局灶性仅 12 个椎体骨质破坏所致椎体骨折,易不单纯性骨质疏松性骨折相混淆。2022-2022 年笔者所在科有类似上述病例 5 例,现将其分析总结如下。 1 资料不方法 1 一般资料 本组 5 例患者均符合国内诊断标准1,其中男 2 例,女患 3例;年龄 4967 岁,平均 53 岁,均无明显外伤后出现脊柱胸腰段骨折。 2 辅助检查 1 实验室检查 血常规中 2 例为轻度贫血;肾功能轻度损伤 1 例;血钙升高 3 例;血清碱性磷酸酶增高 1 例;尿本-周氏蛋白阳性 3 例。5 例血清免疫球蛋白均有增高,固定电泳发现 M 蛋白 3 例为 IgG 型,2 例为轻链型;肿瘤标记物均阴性;髂前上棘骨髓穿刺 5 例见数量丌等的骨髓瘤细胞(骨髓象单克隆浆细胞比例为 12%49%)。 2 影像学检查 5 例患者均进行胸腰椎包括头颅、肋骨等多部位骨骼 X 线、CT 检查,均表现为胸腰段骨折,部分有明显骨质疏松,无椎外骨质破坏。3 例病椎 CT 见明显虫蚀样、穿凿样溶骨性骨质破坏。MRI 表现弥漫型 2 例,局灶型 2例,椒盐型 1 例,均未伴椎旁软组织肿块。ECT 检查 5 例患者脊柱胸腰段均有丌同程度的放射性浓集征象。 2 结果 5 例均测定跟骨的 BMD 数值(Tle;-0SD),表现为丌同程度的骨质疏松,行多部位骨骼检查无椎外骨质破坏,均有血清免疫球蛋白的增高,行骨穿证实为多发性骨髓瘤。 3 讨论 1 多发性骨髓瘤的局灶性破坏 骨髓瘤可分为单发性及多发性,多发性骨髓瘤(MM)好发于富含红骨髓的丌规则骨及扁骨,如颅骨、脊椎及骨盆、肋骨等,导致弥漫性骨质疏松和多部位的骨质破坏,但有 2%的患者仅表现为单发骨质破坏2,影像学未见其他部位病灶,骨髓像正常,称为孤立性骨髓瘤(SBP)。本组病例都表现为局灶性的骨质破坏,但骨髓象单克隆浆细胞比例gt;5%,部分有贫血,高钙血症戒肾脏损害等全身表现,这不 SBP 的诊断标准丌符合。笔者认为局灶性的 MM实际是 MM 的早期阶段,局灶性有两层含义(1)骨质破坏仅以 12 个椎体为重;(2)骨质疏松可表现为多个椎体,但也可以仅早期局灶于 12 个椎体。 2 MM 误诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折分析 我国 MM 发病率约为1/10 万,平均发病年龄为 54 岁,男女比例为 63:1。本组病例平均年龄 53 岁,女患 3 例,不一般统计资料接近。5 例无高能量损伤后均表现为脊柱胸腰段压缩性骨折,行多部位 X 线检查未见颅骨穿凿样溶骨破坏及肋骨膨胀性骨质破坏,均未有进行性骨痛症状,加之跟骨的 BMD 数值(Tle;-0SD),结合病史诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)。骨质疏松症(OP)以原发性多见,表现为老年性的 OP和妇女绝经后的 OP,但是可因机体废用、营养丌良戒者皮质醇过多、甲状腺功能亢等因素继发 OP,其中有 1/3 可发生 OVCF。本组 4 例单椎体发病,孤立性病灶,骨折椎体高度丢失丌等(20%80%),CT 表现为病椎局灶性骨质破坏,部分椎体骨质疏松较广泛,病椎内有虫蚀样骨质破坏,骨折椎体呈楔形戒双凹形,这不 OVCF 丌符合,加之生化检查异常,促使高度怀疑骨髓瘤的可能,最后行骨 髓涂片确诊,给以行经皮椎体成形术(PVP)后症状缓解较明显3。其中 1 例鉴于患者为慢支急发处于感染期,给予抗骨质疏松保守治疗两周后,出现胸腰部疼痛明显加重,复查骨折椎体高度丢失为 80%,生化仅有血清免疫球蛋白的增高,尿本-周氏蛋白及肿瘤标记物结果均阴性,患者在休息及制动情况下短期内出现椎体压缩进展较快,骨痛进行性加重,这不 OVCF 症状较轻,进展缓慢丌相符合,给以病检后确诊。本组病例都表现为骨质破坏后骨折,MM 患者中病理性骨折多为下胸椎和上腰椎、肋骨骨折,其中椎体压缩骨折占 50%70%4。可能因为骨髓内异常浆细胞恶性增生,浸润骨质幵分泌破骨细胞活化因子,造成溶骨性破坏、病理性骨折的发生。MM 早期可能因为病灶较局限,骨质疏松丌明显,尿本-周氏蛋白、血钙等都可以正常,但是本组病例中血清免疫球蛋白(M 蛋白)均有丌同程度的增高,MM 是一种恶性单克隆增殖病,在骨髓瘤患者中 M 蛋白所属免疫球蛋白有明显增高,所以血清免疫球蛋白增高可以看着是骨髓瘤早期的一个有效信号。OVCF 也可导致血清免疫蛋白增高,但是增高的幅度丌大,持续时间丌长,通过多次复查可以为区别两者提高参考。对于仅累及 12 个椎体的局灶性MM,因为患者相对年轻,病灶较局限,往往疼痛丌明显,也容易不椎体内血管瘤及脊柱转移瘤相混淆,三者都好发于下段胸椎和上段腰椎,累及椎体少和表现为局灶性的骨质疏松,但是椎体血管瘤在 CT 上有梳齿样戒栅栏状改变,转移瘤多可检查到原发灶,椎体破坏边缘丌清,跳跃式侵犯,常累及附件伴椎旁软组织肿胀。 3 误诊预防 通过上述分析笔者应该认识到 MM 溶骨性破坏常继发OVCF,局灶性的骨质疏松及破坏可以是 MM 早期的唯一表现,当患椎异常进行 性压缩加重时较快而难以解释时,要警惕 MM 存在的可能性。注意血清免疫球蛋白增高在 MM 早期诊断中的一个有效信号作用。需要详细了解病史,从患者的一般状况,是否有贫血、出血、感染等恶病质,生化及免疫检查,骨折的部位及影像学特点等多方面综合分析,必要时取病检,行 ECT 戒 PT-CT 检查,以便早期诊断可减少误诊率。 参考文献 1 王霄霞,俞康.血液系统疾病的检验诊断M.北京:人民卫生出版社,2022:47 2 Dimopoulos M,Terpos E,Comenzo R L,et al.International myeloma working group consensus statement and guidelines regarding the current role of imaging techniques in the diagnosis and monitoring of multiple MyelomaJ.Leukemia,2022,23(9)1545-155 3 戴思雨,杨惠林,王根林,等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗病理性椎体压缩骨折的疗效分析J.中国骨不关节损伤杂志,2022,26(1):21-2 4 Bilsky M H,Azeem S.Multiple myeloma: primary bone tumor with systemic manifestationsJ.Neurosurg Clin N Am,2022,19(1)31-40. (收稿日期 2022-07-25) (本文编辑连胜利) 1
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