重度颅脑损伤重度颅脑损伤LUNDLUND概念概念全球性的共识 针对于重型颅脑创伤的初期性治疗，给予控制性的通气、保障氧供、维持血容积、及时的清除局限性的有颅内占位效应的病变、监测颅内压、2重度颅脑损伤LUND概念颅高压的控制 控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted）：控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF targeted）：其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。3重度颅脑损伤LUND概念隆德概念（Lund concept）以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。4重度颅脑损伤LUND概念脑容量的生理性调节脑容量的生理性调节 毛细血管的液体交换为主要的调节机制；血脑屏障（Blood brain barrier,BBB.）。脑组织自身的容量调节，如脑积液（Cerebrospinal fluid,CSF.）的生理调节、颅内脑血流量及脑血容量的动态调节。5重度颅脑损伤LUND概念正常的血脑屏障 血脑屏障的示意图6重度颅脑损伤LUND概念血脑屏障的通透性血脑屏障的通透性表1：不同溶质的血脑屏障的有效通透面积及交换半衰期溶质BBB的有效通透面积（PS）交换半衰期（t1/2）菊花粉0.0000460 hr依地酸0.00038 hr庶糖0.00046 hr甘露醇0.0012.3 hr尿素0.00623 92 min甘油0.036 min安替比林0.80.7 minCl-0.0012.3 hrNa+0.00241 hrK+0.00915 min白蛋白1.5 10-6水0.65 1.757重度颅脑损伤LUND概念脑细胞的能量代谢及其生理脑细胞的能量代谢及其生理8重度颅脑损伤LUND概念正常脑生理正常脑生理对氧和葡萄糖需要量大对氧和葡萄糖需要量大贮能能力低贮能能力低对血流依赖性强对血流依赖性强缺血耐受时间仅几分钟缺血耐受时间仅几分钟119/1899重度颅脑损伤LUND概念脑氧代谢率脑氧代谢率（Cerebral metabolic rate of oxygen,CMRO2）CMRO2=(Ccap Cmit)/R Ccap:毛细血管的毛细血管的O2浓度浓度 Cmit:脑细胞线粒体的脑细胞线粒体的O2浓度浓度 R：毛细血管与细胞之间的距离毛细血管与细胞之间的距离(50 m)CMRO2=E CBF E：氧净摄取分数氧净摄取分数(the net oxygen extraction fraction)10重度颅脑损伤LUND概念脑容量的调节脑容量的调节Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf 5%85%10%11重度颅脑损伤LUND概念颅内高压颅内高压高颅压标志着脑代偿的极限，高颅压标志着脑代偿的极限，继发性的脑损害将不可避免。继发性的脑损害将不可避免。12重度颅脑损伤LUND概念脑容量的调节脑容量的调节 经血脑屏障的水转运：经血脑屏障的水转运：脑脑灌灌注注压压（CPP）对对脑脑容容量量的的影影响响极极小小，脑脑毛毛细细血血管管压压力力与与脑脑血血流流量量具具有有严严密密的的生生理理自自动动调调节节；血血脑脑屏屏障障对对晶晶体体的的通通透透性性极极低低，其其有有效效的的渗渗透透压压可可达达5700 mm Hg。13重度颅脑损伤LUND概念脑脊液脑脊液（CSF）的水转送的水转送 在实验性的脑水肿研究中，已证实脑在实验性的脑水肿研究中，已证实脑灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室系统。系统。但这一转移脑水肿液的机制并不能解但这一转移脑水肿液的机制并不能解决因受损的毛细血管的漏出而形成的水决因受损的毛细血管的漏出而形成的水肿液。肿液。14重度颅脑损伤LUND概念脑血流量脑血流量（CBF）及脑血容量及脑血容量（CBV）的调节：的调节：脑血管压力的自动调节脑血管压力的自动调节15重度颅脑损伤LUND概念脑血流量脑血流量（Cerebral Blood Flow）CBF处于严密调节下处于严密调节下CBF=脑灌注压脑灌注压/脑血管阻力脑血管阻力 =50 ml/100g/min =15心输出量心输出量120/18916重度颅脑损伤LUND概念CO2的脑血流量调节 在正常PaCO2范围内，脑血流量对动脉血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1 mm Hg，脑血流量将相应增加或减少2 ml/100g/min。CO2穿透过生物膜后可改变血管周围的pH，造成毛细血管的阻力血管的pH依赖性的收缩。严重颅脑创伤的病人，因脑血管的CO2调节功能的受损，过度通气对降低脑血容量的作用非常有限。17重度颅脑损伤LUND概念脑血流量调节的二个重要作用其目的一是持续稳定的向大脑供给氧气和葡萄糖，以满足脑细胞的高代谢需求。其目的二重要作用就是对颅内压（ICP）进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）。18重度颅脑损伤LUND概念代谢性的脑血流量调节临床的“巴比妥昏迷（Barbiturate coma）”治疗，降低脑细胞的能量代谢，进而达到脑血管的收缩、脑血容量的减少。但这一调节效应的存在，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能。19重度颅脑损伤LUND概念理想的治疗方法 减少脑血容量的同时，尽可能的避免脑血流量的减少。脑静脉系统占有70%的脑血容量，因此要求这一药物主要是收缩脑静脉血管，而对毛细血管的阻力血管端的作用极小；并且，在脑血管的CO2调节功能受损时，仍旧能发挥作用。20重度颅脑损伤LUND概念病理损伤时脑容量调节的紊乱病理损伤时脑容量调节的紊乱 在病理状态下，如蛋白的跨毛细血管的水转运存在，且转运的趋势完全取决于毛细血管与脑组织间隙之间的静水压差；毛细血管内外水分的流动取决于静水压与胶体渗透压之差，即符合Starling 定理（Starling equilibrium）。脑血管压力调节功能受损时，脑毛细血管的静水压跟随于体循环的血压波动。21重度颅脑损伤LUND概念脑组织的血管床22重度颅脑损伤LUND概念脑组织压力的影响脑组织压力的影响体循环血压的影响体循环血压的影响23重度颅脑损伤LUND概念临床意义 颅脑创伤后，存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。伴随有受损的血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多。针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，而导致脑组织含水量的增多。24重度颅脑损伤LUND概念脑水肿脑水肿（Brain edema）的的概念概念 脑水肿（Brain edema）：是指脑组织内水分增加，并由此引起局部或广泛的脑体积和重量的增加。脑组织血管床的扩张（即充血）也可引起脑体积和重量的增加，后者常被称为脑肿胀。实际上二者往往并存，无论从病理学或临床表现上都难以区分。25重度颅脑损伤LUND概念颅内高压颅内高压（ICP 20 mm Hg，持续时间持续时间 5 mi）脑灌注压脑灌注压脑组织发生缺血缺氧脑组织发生缺血缺氧血管舒张通路自我调节机制血管舒张通路自我调节机制作用的开启作用的开启 颅内血容量的增加颅内血容量的增加加重脑水肿加重脑水肿脑灌注压脑灌注压脑疝脑疝26重度颅脑损伤LUND概念颅内高压的外科治疗颅内高压的外科治疗 生理生理学方面学方面 有占位效应的颅内病灶的清除；脑脊液的引流；以及对一些选择的病例，进行大骨瓣切除以增大颅腔的容积；27重度颅脑损伤LUND概念脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf+Vmass leision28重度颅脑损伤LUND概念Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf+Vmass leision脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节29重度颅脑损伤LUND概念Monro-Kellie定律（定律（Monro-Kellie Doctrine）Vmasslesion30重度颅脑损伤LUND概念外科治疗的副作用外科治疗的副作用脑组织的压力降低（Ptissue）。在病理状态下，血脑屏障对晶体的通透性增加，脑组织压力（Ptissue）的降低，将会导致经毛细血管流入脑组织的液体量增多：脑室的CSF引流有时会导致脑室的塌陷；生理学治疗的原则来要求：外科的快速改变脑容量的治疗，应结合非外科的、缓慢而持久的减少脑含水量的治疗。31重度颅脑损伤LUND概念颅内高压的非外科治疗颅内高压的非外科治疗生理生理学方面学方面 脑组织液经毛细血管的吸收脑组织液经毛细血管的吸收促进脑组织液经毛细血管的吸收促进脑组织液经毛细血管的吸收控制跨毛控制跨毛细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，及甘油已被用于临床治疗脑水肿，重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。急性缺血性中风、脑实质出血治疗效益的系统回顾显急性缺血性中风、脑实质出血治疗效益的系统回顾显示，并无有益的治疗作用示，并无有益的治疗作用。强调经输注红细胞强调经输注红细胞/白蛋白及血浆达到正常的数值范围，白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。以维持胶体渗透压。32重度颅脑损伤LUND概念脑组织液经毛细血管的吸收脑组织液经毛细血管的吸收 促进脑组织液经毛细血管的吸收促进脑组织液经毛细血管的吸收控制跨毛细血管的控制跨毛细血管的渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于渗透压及静水压。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于临床治疗脑水肿，其机制是经血脑屏障的渗透性脱水，临床治疗脑水肿，其机制是经血脑屏障的渗透性脱水，以减少脑的容量，但不主张持续性使用这些脱水剂。以减少脑的容量，但不主张持续性使用这些脱水剂。重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。重复多次的输注甘露醇可导致脑水肿的加重。经输注红细胞经输注红细胞/白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以白蛋白及血浆达到正常的数值范围，以维持胶体渗透压。维持胶体渗透压。33重度颅脑损伤LUND概念隆德概念隆德概念.降低机体的应激反应及脑能量代谢降低机体的应激反应及脑能量代谢在病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安定类型+阿片类药物）;病人在转入ICU之后，还应进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿茶酚胺的释放，给予丙泊酚+芬太尼;1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）+2受体激动剂可乐定（Clonidine）。病情加重时，亦可给予小剂量的硫喷妥钠（0.5 3 mg/kg/hr）持续静脉滴注；35重度颅脑损伤LUND概念降低脑毛细血管的静水压降低脑毛细血管的静水压 对病人施予个体化治疗，给予1受体拮抗剂美托洛尔（Metoprolol 0.2 0.3 mg/kg/24 hrs iv，）+中枢性的2激动剂可乐定（Clonidine 0.4 0.8 g/kg 4 6 iv.），达到在生理范围内适当的降低MAP。输注洗涤的红细胞/白蛋白及血浆，使病人的血浆白蛋白及血红蛋白、中心静脉压达到正常的水平;血容积正常，是进行控制性降压治疗的先决条件。36重度颅脑损伤LUND概念维持胶体渗透压及控制液体的平衡维持胶体渗透压及控制液体的平衡输注洗涤的红细胞及白蛋白，以达到正常的范围（血输注洗涤的红细胞及白蛋白，以达到正常的范围（血红蛋白红蛋白125 140 g/L,血浆白蛋白血浆白蛋白 40 g/L），），维持正常的血容量，以及最佳的供氧状态。维持正常的血容量，以及最佳的供氧状态。液体的平衡、或轻度的液体负平衡亦是治疗的一部分，液体的平衡、或轻度的液体负平衡亦是治疗的一部分，可通过使用利尿剂（如速尿可通过使用利尿剂（如速尿0.01 0.03 mg/kg/hr iv.）,输注人血白蛋白来达到这一治疗目的。输注人血白蛋白来达到这一治疗目的。经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡