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主诉:反复右上腹闷痛半年时间:2021.03.12仓I作:欧阳文现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发热 畏冷 及呕吐,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提示“.胆总管及左肝内胆管, 左肝管多发结石 2.胆总管及 左右肝内胆管扩张3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”, 诊断为“胆石症、胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗(具体不详)腹痛可缓解。此后,每于劳累、进食油性食物后,上述症状反复发生,均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较 前频繁,伴头晕、全身疼 痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、 恶心呕吐、畏冷发热等症状,亦 多次求诊院外私人门诊予输液 及口服西药治疗(具体亦不详)症状无明显好转,今为彻底诊治,我院门诊拟“胆石症,慢 性胆囊炎”收住入院。辰下:胁 肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调。既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤 手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的 外 地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接 触史。 无烟酒等不良嗜好。婚育史: 26 岁结婚,育有1 女 1 男,爱人、儿女体健。家族史: 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、 传 染性疾病史。体格检查T 36 CP 86 次/分R 19 次/分 BP125/70mmHg神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无 特殊气息; 神志清楚, 慢性痛苦面容, 发育正常, 营养中等 , 自动体位, 查体合作; 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点, 未 见肝掌、蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形 , 眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻中隔无偏 曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫名甘,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清 音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音; 心前区无隆起, 心尖 搏动位于左侧第 V 肋间锁骨中线内0. 5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴 性;腹平坦,右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明 显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性 浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂 音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛 , 四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿, 各生理反射正常, 巴 氏征、 克氏征未引出。 舌红少苔,脉细弦而数。辅助检查:肝胆 B 超(本院 2007.11.15) : 1. 胆总管及左肝内胆管, 左肝管多发结石 2. 胆总管及左右肝内胆管扩张 3. 胆囊炎,胆 囊泥沙样结石4.肝实质不均。血常规(县医院 2007. 11. 15) : 无明显异常。肝功(县医院 2007. 11. 16) : GGT65IU/L, 余指标异常。腹 B 超(县医院 2008.5. 22) : 1. 肝光点增粗增强,请结合肝功,左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2. 胆囊炎,胆囊泥沙样结石,胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。血生化(县医院 2008. 5. 22) : 碱性磷酸酶 186IU/L, 葡 萄糖 6.5mmol/L ,总胆固醇6. 87mmol/L, 乙肝表面抗原阳性。初步诊断:中医诊断:胁痛肝阴不足西医诊断:1.胆石症2. 慢性胆囊炎3.高胆固醇血症住院医师:主治医师:| 时间: 2021.03.12创作:欧阳文
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