附件 受理编号 保健食品经营企业备案验收申请表申请单位： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮箱： 申请日期 年 月 日湖南省食品药品监督管理局制 填 报 说 明1、本申请表一式两份，由申请人如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由申请人保存。 2、申请人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印，并按顺序装订成册。3、申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。企业名称经营地址面积仓库地址面积法定代表人联系电话企业总人数企业负责人联系电话质量负责人联系电话拟经营类型在内打保健食品零售 保健食品批发 其他应提交的文件证件资料目录1、保健食品经营企业备案验收申请表（一式两份）；2、对照湖南省保健食品经营企业备案验收标准的自查报告；3、工商行政管理部门出具的企业法人营业执照复印件或企业名称预核准通知书复印件；4、保健食品质量安全管理员履历表（姓名、学历、专业、职称等）；5、保健食品从业人员一年内的体检证明或健康证明；6、经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件（产权证或租赁合同复印件等）；7、经营场所、仓库平面图（标明摆放、存放区划图），保健食品储存条件的说明(针对产品性能、要求须达到储存条件)；8、企业经营质量管理制度（索证索票、卫生管理、进货查验、人员培训等）；9、拟经营、销售保健食品品种的相关资质证明文件（国家食品药品监督管理局网站对该品种登记下载页面，保健食品批准证书、产品质量标准复印件、保健食品检验合格报告或进口保健食品的检验检疫合格证明复印件等）； 10、拟经营、销售保健食品生产（经营）单位的相关资质证明文件（营业执照、食品流通许可证、食品卫生许可证或保健食品生产许可证等）；11、企业所提交申报材料真实性的自我保证声明。食品药品监督管理部门意见 年月日（盖公章）保健食品品种信息序号名称生产企业批准文号保健功能规格12345678910111213141516171819注：品种信息表不够，可另加附页。- 1 -