个人税收优惠型健康保险万能型A款 示范条款个人税收优惠型健康保险万能型A款示范条款 个人税收优惠型健康保险万能型合同以下简称“本合同由保险单及所附个人税收优惠型健康保险万能型A款条款以下简称“本条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议共同构成。 1被保险人范围： 凡16周岁以上的，投保时正参加公费医疗或基本医疗保险见10.1，投保时未满法定退休年龄见10.2的，且投保时依据其健康状况确定为非既往症见10.3的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人见10.4，均可作为本合同的被保险人。假设投保时依据被保险人身体健康状况确定其为既往症的，除上述规定外，被保险人在投保时须已连续缴纳个人所得税见10.5满1年，方可作为本合同的被保险人。 假设被保险人投保时已参加补充医疗保险见10.6，其应提供已参加补充医疗保险的证实及补充医疗保险的保险责任明细。 2投保人范围：本合同的投保人为被保险人本人。投保人可以委托其所在的团体组织代为组织办理投保相关事宜。 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 本合同的成立日以保险单记载的日期为准。 除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司开始承当保险责任，合同生效日期在保险单上载明。生效对应日、保单年度均以该日期计算。 自您签收本合同的次日零时起，有10日的犹疑期。在此期间，请您认真审阅本合同，如果您认为本合同与您的必需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同。 如果您已享受税收优惠，在您补交税收优惠额度后，本公司将无息退还您所交的保险费。 假设您符合本合同第7条的“保单权益转移中所述状况，则不享有犹疑期。 解除本合同时，您须填写合同解除申请书，并提供以下证实和资料： 1保险合同； 2您的有效身份证件见10.7； 3个人税收优惠健康保险专用单证或与个人所得税税前抵扣相关的其他证实和材料。 自本公司收到合同解除申请书及上述证实和资料之日起，本合同即被解除，关于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承当给付保险金的责任。 本合同的保险金额见附表。 本合同的保险期间自本合同生效日零时开始，至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。“风险保险费，并承当相应保单年度内的医疗保险金给付责任。 本合同采用确保续保方式，本公司对被保险人确保续保最高至被保险人年满法定退休年龄后的第一个年生效对应日。 在确保续保期间内，本公司不会因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保。 在确保续保期间内，您未在本合同保险期间届满日之前向本公司提出停止确保续保申请，并于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，向本公司交纳续期保险费的，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。 假设被保险人经与本公司协商解除本合同后再次投保本产品，本公司有权对其健康状况进行核保。 在本合同保险期间内，本公司承当以下保险责任： 本保险合同医疗保险金的确保范围，是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的，或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必必需且合理见10.8的医疗费用。 在本合同保险期间内，本公司在上述确保范围内承当以下医疗保险金保险责任： 住院医疗费用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构不含特必需和国际医疗部，下同住院见10.9治疗的，关于其每次住院实际发生并支付的符合本合同确保范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院医疗费用保险金： 其中，住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费见10.10、住院手术费见10.11、床位费见10.12和其他费用见10.13。 住院前后门诊费用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，关于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内含住院当日以及出院后三十日内含出院当日所实际发生并支付的符合本合同确保范围的门诊见10.14治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。 其中，门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。 每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额为限；本公司在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到该保单年度住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额时，该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。 本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的有效期内医疗费用保险金给付限额为限；本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到有效期内医疗费用保险金给付限额时，本公司在合同有效期内对被保险人的该项保险责任终止。 特定门诊治疗费用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同确保范围的特定门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。 每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以附表中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。 慢性病门诊治疗费用保险金 被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病、糖尿病、冠心病门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同确保范围的门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金。 每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的慢性病门诊治疗费用保险金以附表中所列的保单年度内慢性病门诊治疗费用保险金给付限额为限。 假设单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到附表中所列的单个保单年度内医疗费用保险金给付限额时，该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止。 假设确保续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表中所列的确保续保期间内累计医疗费用保险金给付限额时，确保续保期间内的各项医疗保险金责任均终止。 特别约定 假设被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，则本公司承当的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%； 假设被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，关于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用，本公司承当的费用范围为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内医疗费用的50%； 关于本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必必需且合理的进口材料，本公司承当的费用范围为该材料费用的30%。假设该进口材料无法用类似国产一般型材料替代的，被保险人必需向本公司申请，本公司将按照与国产一般型材料费用相同的方式给予赔付。 个人账户累积可用于被保险人退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出，保险金额以个人账户价值为限。 本公司在向受益人给付保险金时，假设被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险确保计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。 因以下情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承当给付保险金的责任，本合同在约定的保险期间内持续有效： 1被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗； 2患先天性畸形、变形和染色体异常见10.15以世界卫生组织公布的疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10为准； 3投保人对被保险人的有意杀害、有意伤害； 4被保险人有意犯罪或抗拒依法采用的刑事强制措施； 5被保险人自杀或有意自伤，但被保险人自杀或有意自伤时为无民事行为能力人的除外； 6被保险人斗殴、醉酒见10.16，主动吸食或注射毒品见10.17； 7被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； 8被保险人酒后驾驶见10.18、无合法有效驾驶证驾驶见10.19或驾驶无有效行驶证见10.20的机动车见10.21； 9被保险人参加潜水见10.22、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩见10.23或攀爬建筑物、探险见10.24、武术比赛见10.25、摔跤比赛、特技表演见10.26、赛马、赛车等高风险运动； 10被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术； 11修养、康复治疗见10.27、包皮环切、非医学必必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术； 12使用假体装置、各种矫正器包括义肢、义眼，及非急救中使用的颈托、夹板、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练； 13因医疗事故见10.28导致的医疗费用； 14被保险人的精神和行为障碍以世界卫生组织公布的疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10为准； 15战争、军事冲突、动乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐惧主义行为； 16被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除，器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官； 17未通过科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用； 18质子重离子治疗费用； 19法律规定的其他情形。 本合同保险金的受益人为被保险人本人。 您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。有意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承当给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 1在申请保险金时，应依据以下方式办理： 医疗保险金申请 在申请医疗保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供以下证实和资料的原件： 2本合同； 3受益人的有效身份证件； 4接受住院治疗的，必需提供入出院证实、出院小结或住院病历加盖医疗机构病历专用章；