受理日期: 年 月 日 非药品类易制毒化学品 经营备案申请表申请单位：所在区域：电话：申请日期： 年 月 日企业基本情况表经营类型品种单位名称地 址邮编企业类型成立时间从业人数技术管理人员上年固定资产净值上年销售收入经营许可证经营许可证号截止日期法定代表人或主要负责人联系电话电子邮件经营地址产 权经营方式存储地址 （经营单位）产 权存储能力备案材料1、危险化学品经营许可证复印件（一式一份）2、产品包装和使用说明书（一式一份）3、易制毒化学品购销管理制度（一式一份）4、易制毒化学品经营备案申请表一式一份5.提供需求单位的当地公安局购买证明或购销合同（协议）（复制件）（一式一份）6.属于危险化学品生产、经营单位的，还应提交危险化学品安全生产许可证或危险化学品经营许可证，免于提交工商营业执照副本（复制件）（一式一份）企 业 承 诺本单位所填报的资料真实有效，否则愿意承担相应责任。 法定代表人： 单位（盖章） 年 月 日易制毒化学品主要流向表货物品名： 危规号： 上年经营量（吨/年): 现有经营能力;日期方式单位名称主要流向区域数量（吨）备注