广州市黄埔区 广州开发区创客空间考核表申请单位（盖章）： 联系人： 联系电话： 联系传真： E-mail地址： 申报日期： 年 月 日广州开发区科技创新局二一八年三月制考 核 报 告要求：按提纲撰写，提供的数据必须真实完整,总字数在3000以内，最好图文并茂提纲：1.基本情况介绍。包括成立运营时间、地点、产权性质,场地面积、设施设备,管理机构、管理团队等情况。2.年度运营情况本年度内创客空间项目基本情况，包括新引进、正在培育、离开项目的数量、行业、产值税收等情况，场地租赁情况以及管理机构取得的收入和收入结构分析等。3。年度服务工作开展情况（1）本年度成功孵化案例(23个）重点介绍提供的具体服务，帮助哪些项目/企业解决了什么问题.（2）服务资源网络建设主要包括拥有的服务资源种类、数量以及这些资源为项目/企业提供的服务情况。（3)创业导师行动计划主要包括创业导师队伍开展了相应活动的情况。4特色和品牌建设评价（1）创客空间特色运行机制和服务模式介绍、特色、亮点.简单介绍运行机制和服务模式,简单概括出特色或与众不同之处。（2）亮点项目简介空间内特色项目的介绍,包括项目名称、主营业务、产值税收情况及亮点所在。 （公章）年 月 日申请单位基本信息单位名称创客空间名称法人代表联系电话联系人联系手机单位地址邮编固定电话传真创客空间考核指标评价指标评价内容指标数量自评得分1、创客项目转化为企业的情况转化为企业的项目数量（18分）转化为企业注册在区内的项目质量（2分)2、创客项目转化的企业入驻本区孵化器的情况转化企业入驻本区孵化器的项目数量(20分）3、正在培育的创客项目情况创客项目数量(20分)4、 引入天使投资的创客项目情况引入天使投资的创客项目数量（15分）引入天使投资的创客项目比例（5分）5、为创客项目提供的服务场地面积以及办公条件和基本的公共设施情况场地面积（2分)创业工位数（3分）创业配套硬设施（5分）6、 服务团队情况团队建设情况(2分）创业导师数量（3分)7、 创客服务情况创业活动情况（3分）创客项目投资基金（1分）其他富有特色的创业服务情况（1分）自评总分单位意见： 本单位承诺所提供的申报材料真实、合法,若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，愿意退回已资助款项。 单位法定代表人（签字或法人章）： (单位公章） 年 月 日2上年度创客项目转化的企业名录序号创客项目名称入驻时间段成立企业名称企业成日日期注册地址备注（是否在区内/区孵化器内/高企、瞪羚、小巨人等）12345可自行增加表格,需提供创客项目转化的企业出具的证明、入驻协议、营业执照、相关认定证书等。正在培育的创客项目名录序号创客项目名称入驻时间段创客项目简介创客团队人数项目负责人联系电话12345可自行增加表格,需提供每个创客项目的创客团队简介、商务计划书、入驻协议等.上年度引入天使投资的创客项目名录序号创客项目名称引入天使投资时间投资额度(万元)天使投资个人或机构名称天使投资联系人天使投资联系方式12345可自行增加表格，需提供每个引入天使投资的创客项目的投资协议、验资报告等.服务团队名册序号姓名学历专业职务负责管理的事项手机12345可自行增加表格，需提供聘用合同、学历证书等证明材料。所提供的创客服务清单序号服务名称服务时间服务地点服务的参与人数服务简介服务负责人联系电话12345可自行增加表格。需提供活动通知或服务协议、签到表、服务或活动图片等。