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入 院 记 录姓 名:杨蓉蓉 出生地址:湖南凤凰性 别:女 民 族:土家族年 龄:17岁 职 业:农民婚 姻:已婚 住 址:官庄乡万召村4组入院日期:2013-04-19 联 系 人:无记录日期:2013-04-19 病史可靠程度:可靠病史申述者:患者家属主诉:腰痛2天加剧2小时。现病史:患者诉于2天前无明显原因突然出现腰痛,疼痛呈间歇性隐痛,伴恶心欲呕。病后曾自到个体诊所购药治疗(具体用药不详)后,患者病情无好转,2小时前患者病情再次发作并加重,故于今日遂来我院就诊,门诊以“泌尿系感染”收住院治疗。起病以来,患者夜间盗汗,精神、食欲较差,睡眠可,小便正常。既往史:体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认外伤、无手术及输血史及药物过敏史。个人史:生长于原籍,近期未到过外地。否认有“血吸虫”疫水及毒物接触史。平时生活起居欠规律,在家能胜任一般劳动。月经及婚育史:13岁初次月经。月经量不多,无血块及痛经,白带量不多,无异味。适龄结婚,婚后孕0产0存0丈夫健。家族史:家族中无特殊病史及遗传性疾病可查。体 格 检 查T :38.0 P:80次/分 R:20次/分 Bp:128/75mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态较差,自动体位,急性病容。全身皮肤弹性较差,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑较凹陷,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉无充盈,颈静脉回流征阴性。双侧胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽,呼吸急,双侧呼吸运动度对称,语颤对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸整理为word格式姓名:杨蓉蓉 性别 :女 年龄 :17岁 住址:官庄乡万召村4组 床位: 2 病 历 记 录(2)音粗,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,触无震颤,心界不大,心率78次/分,律齐,心音可。腹平,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,触软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,双肾区叩击痛,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿,各关节活动正常,各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查:缺。入院诊断:泌尿系感染 向明革 整理为word格式姓名:杨蓉蓉 性别 :女 年龄 :17岁 住址:官庄乡万召村4组 床位: 2 首 次 病 程 记 录2013年04月19日 15:00一、病历特点:1、青年女性,17岁,病程2天。2、临床特点:腰痛。3、既往体健:体健。否认有任何传染病史及特殊环境毒物接触史。4、体格检查:T :38.0 P:78次/分 R:20次/分 Bp:128/75mmHg,发育正常,营养尚可,精神较差,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分,律齐,心音可。腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区叩击痛,双下肢无凹陷性水肿。 5、辅助检查:缺。二、初步诊断:泌尿系感染三、诊断依据:1、青年女性,17岁腰痛2天加剧2小时。2、既往体健,体健。3、体格检查:T:38.0P:80次/分R:20次/分Bp:128/75mmHg,发育正常,营养尚可,精神较差,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分,律齐,心音可。腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区叩击痛,双下肢无凹陷性水肿。 四、拟诊讨论:现根据患者临床症状及体征并结合既往病史综合考虑均支持诊断,故本病当前诊断论据清晰、合理,无需鉴别。五、病例分型:B型六、诊疗计划:1、内科护理常规,二级护理,持续吸氧,并完善三大常规、肝肾功能、DR2、治则:抗炎、及对症支持治疗。 向明革2013-04-20 09:00整理为word格式今早查房,患者诉腰痛无明显好转、仍感时有发热、恶心、乏力,精神较差。无头痛、睡眠可。体查:T:38.0P:80次/分R:20次/分Bp:128/74mmHg,姓名:杨蓉蓉 性别 :女 年龄 :17岁 住址:官庄乡万召村4组 床位: 2 病 程 记 录 (2)急性病容,意识清楚,合作,双肺呼吸,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率76次/分,律齐,心音有力。腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,双肾区叩击痛,双下肢无水肿,门诊资料:缺。实验室回报示:WBC +,脓细胞05/HB,故现根据患者临床症状,体征及既往史相结合综合考虑,患者目前诊断为:泌尿系感染。目前治则:抗炎及对症支持治疗。目前患者病情较稳定,生命体征平稳,治疗同前。续观。 向明革2013-04-21 09:00今查看病人,患者诉腰痛有所好转、仍时有乏力,精神可。体查:T:37.3P:79次/分R:20次/分Bp:124/75mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心率79次/分,律齐,心音有力,无杂音。腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区叩击痛。患者目前病情稳定,临床症状稍有所改善,今治疗维持原方案。继观。 向明革2013-04-23 09:00今查看病人,患者诉腰痛较昨有所好转、时有乏力,精神可。体查:T:37.3P:79次/分R:20次/分Bp:124/75mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心率79次/分,律齐,心音有力,无杂音。腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区叩击痛。患者目前病情稳定,临床症状稍有所改善,今治疗维持原方案。继观。 向明革整理为word格式2013-04-25 09:00今查看病人,患者诉腰痛明显好转、乏力的症状有所好转,精神可。体查:T:37.3P:80次/分R:20次/分Bp:124/75mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心率80次/分,律齐,心音有力,无杂音。腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区叩击痛。患者目前病情稳定,临床症状稍有所改善,今治疗维持原方案。继观。 向明革2013-04-27 09:00今查看病人,患者诉无腰痛、乏力,精神好,余未诉任何不适。体查:T:36.3P:79次/分R:20次/分Bp:124/75mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心率79次/分,律齐,心音有力,无杂音。腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛。患者病情基本康复,故今日出院 向明革整理为word格式出 院 记 录姓 名杨蓉蓉 性别:女 年龄:17岁入院日期2013年04月19日 出院日期 2013年04月217日门诊诊断1、泌尿系感染入院诊断1、泌尿系感染出院诊断1、泌尿系感染入院时主要症状及体征患者因“腰痛2天加剧2小时。” 入院。查T:38.0P:80次/分R:20次/分Bp:128/72mmHg,发育正常,营养尚可,神志清楚,皮肤弹性较差,眼眶较凹陷。双侧呼吸运动度对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分,律齐,心音有力,无杂音。腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛。 主要化验结 果无特殊检查辅助检查:缺。 病程与治疗结果 完善入院相关检查,并给予抗炎及对症支持治疗。患者病情好转。合并症 无。出院时情况 (病程与体征)患者诉无腹痛、腹泻、乏力,食欲及精神好。余未诉其它任何不适。体查:T:36.5P:76次/分R:20次/分Bp:124/75mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心率76次/分,律齐,心音有力,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,患者目前病情基本好转,故今日出院。主治医师: 住院医师:向明革 2013年04月27日整理为word格式齐良桥卫生院入 院 告 知尊敬的病友(亲属):感谢您对我们医院的信任。为了让您(患者)的疾病尽快得到有效的治疗和护理,早日康复,请仔细阅读以下内容,希望理解并积极配合。一、病区及人员介绍患者姓名:杨蓉蓉 。您入住 内 病区 2 床。病区主任 / 主管医师 向明革 ,护士长 / ,负责护士 / 。二、环境制度介绍1为了保证患者的安全和治疗护理措施的落实,住院期间请勿外出、外宿。凡是擅自外出时发生的各种情况均由患者自己负责。2.我们为了患者配备了病床、床上用品、床头呼叫器及饮水机等,请保持床单清洁,不要携带过多物品入室。3.为了保证患者和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境,请勿互串病房大声喧哗,不要在病室内进行娱乐活动,不向窗外、地面倒水或扔垃圾,不在室内吸烟。三、享有的知情权1.可向病区医务人员了解患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。2.如果需要查询医疗费用,请与病区医务人员联系。3.医院严禁医务人员收受红包、礼金。您对我们工作的理解和支持,就是对我们最好的鼓励。感谢您的合作。四、注意事项1.为了保证住院安全,请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等,以免发生火灾。医院营
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