冠桥修复失败原因分析孙琼2011-1-24 冠桥修复包括冠桥的技工室制作过程和临床处理两部分工作，任何一部分的失败都有可能造成最终修复治疗的失败。再次我们主要探讨在修复过程中为避免修复失败，医生应当注意哪些问题。第四军医大学三位教授（张玉梅 施生根 郭文天）统计了人造冠3387件，固定桥1586件，其中戴用前失败的全冠为39件，固定桥为30件，导致全冠戴用前失败主要情况有边缘问题、咬合问题、邻接问题、全冠变形等。其中，由于冠边缘问题造成失败的比率为43.59%，导致固定桥戴用前失败的原因有就为问题、桥体问题、铸造问题、电解问题等，其中就为问题造成的失败比率为43.33%。 一 冠边缘问题据统计可知由冠边缘问题造成的失败比率为43.59，居首位。临床常见的问题主要包括冠边缘不密合、以肩台某处为支点发生翘动、冠边缘过短、冠边缘过厚形成悬突、冠边缘过薄形成台阶。首先技工修模的过程中如果过多修除肩台，则造成冠边缘过薄形成台阶；如果误将牙龈组织看做肩台而未将其修除，则造成冠边缘过后而形成悬突；如果医生在备牙的过程中在肩台边缘处形成菲薄的突起的边缘，此菲边极易被技工磨除，而牙体肩台上此菲边并未磨除，因此牙冠将无法就位；如果肩台不连续，则会在肩台缺失处形成或大或小的悬突；若肩台不够光滑，则冠边缘与肩台的结合很难做到密合，且易形成支点发生翘动；若肩台宽度过窄，则修复空间不足，磁层薄，影响色泽美观；若肩台宽度不足发生在唇面与邻面转折处，则可能导致修复体外展间隙过小而致修复体缺乏立体感，从而影响修复体形态美观。因此，在牙体预备过程中医生必须注意以下几点：1. 肩台预备出足够的宽度(具体见口腔修复学教科书) 2. 肩台预备应光滑连续，防止肩台边缘形成菲边 3. 牙体预备前可在患牙颈部牙龈处凃血管收缩药物，如肾上腺素，或用牙龈线排龈 4. 取模前应再次用牙龈线排开牙龈，取模时无需将牙龈线取出，如下图 5. 制备阴模后，应仔细检查阴模，如有可疑问题则重新制备。二 邻接问题 冠的邻接问题造成失败的比率为20.51%。邻接问题主要的存在形式有邻接位置不当、邻接面积大小不当、邻接不够紧密等，由此主要造成的临床问题是食物嵌塞 。在避免邻接关系问题上除了技工正确恢复邻接关系外，医生还应注意以下问题：1. 对于过度牙列不齐者，应尽可能先做正畸治疗再行修复治疗2. 医生应正确试戴修复体。在牙体预备以及修复体的制作过程中，修复体两侧牙体通常会向基牙侧移位，所以修复体初试戴时往往是比较紧的，患者也会觉得较紧或是发胀感，这是正常现象，如果修复体轻松戴入，边缘当时似乎紧密适中，但实际则很可能是邻接间隙过大产生食物嵌塞，因此，对于初戴邻接稍紧的修复体，医生不必再磨除邻接区。正确的试戴修复体的方法应为修复体完全就位后，医生不能用手或去冠器轻易取下，若用去冠器易取出则说明边缘不密合或有悬突，若用手易取出则说明邻接不够紧密，同时患者可感觉邻接关系紧密或发胀感，但不应有轻微的疼痛感。3. 医生应仔细检查邻接区的位置以及邻接区面积的大小。三 咬合问题全冠咬合问题造成失败的比率为15.39%。咬合问题常见的临床问题为咬合过低或过高、未形成广泛的合接触、存在充填式牙尖、无正常的合面解剖形态、崩瓷。为此，医生应注意下问题：1. 备牙时开辟出足够的修复空间，以便技工做出正常的合面厚度及形态2. 仔细检查合面咬合关系，查看是否有充填式牙尖、是否有咬合高点、是否咬合过低等，具体检查方法可使用咬合纸和蜡片，调磨方法要正确，避免过度调磨。3. 崩瓷的原因可能有：义齿烧结质量问题，修复空间不足导致瓷层无法制出足够厚度，修复空间足够但金属内冠过后导致瓷层过薄，内冠与基牙合面之间有悬空。因此医生试戴前首先应测量合面修复体的厚度，若厚度过薄修复空间足够则重新制作义齿；若厚度足够但戴入后有高点则应调磨，但调磨至瓷层厚度不足时依然有高点，则说明金属内冠过后瓷层过薄，应直接适量磨除合面金属，开辟出瓷层厚度，再重新烧结堆瓷层；如发现咬合过低则应加高合面瓷层；牙尖宜圆盾不易过锐；对于全瓷冠，试戴前必须测量冠的厚度，防止厚度不足造成牙冠崩裂。4. 调合的目的是形成广泛的咬合接触关系，恢复咀嚼功能。需按正确的方法检测调整正中合、侧方合、前伸合下的咬合关系，判断是否形成广泛的咬合接触关系可用咬蜡片或咬合纸法检查，观察做正中咬合后蜡片的厚薄程度和咬穿点的均匀程度，以及合面被咬合纸染色是否均匀，还可嘱患者患侧咬合观察健侧是否广泛接触，以此检测患侧是否有咬合高点。 四 不能完全就为 影响完全就位的因素临床上常见的有以下几种，如肩台问题、轴面问题、咬合面问题、棱角过锐、固定桥的共同就位道问题、修复体变形等问题。肩台问题前面已经讲述。若牙体预备时，在基牙的轴面和咬合面磨切不够光滑，则很可能在基牙的轴面和咬合面上形成微小的凸起，此凸起极易在技工室工作过程中磨耗消除，但基牙上依然存在，由此引起冠无法就位；同样，如果基牙的各棱角、边缘嵴、轴嵴过于尖锐，也会影响修复体的就位；固定桥必须具有共同就位道，否则影响就位；阴模、阳模、修复体在制作过程中都会有一定的变形，但由变形影响修复体就位的因素主要是阴模制取方法不当引起的印模失真和修复体制做方式不当引起修复体自身的变形。因此医生应注意以下事项：1. 牙体预备要求肩台光滑，轴面合面光滑，各棱角圆盾光滑2. 基牙间必须取得共同就位道，特别是对于桥体跨越至对侧者取的较好的共同就位道较为困难，为取的共同就位道医生可在牙体预备后即刻制备模型，在模型上观测就位道情况，如有问题及时修整。3. 制取阴模的过程中必须细心，托盘轻颤就位，正常就位后托盘必须稳固，不应再出现任何轻微的移动。一旦怀疑阴模不准确则重新制取阴模。五 桥体与连接体问题 固定桥的桥体常出现的问题主要表现在龈端，包括桥体组织面压迫牙牙龈和桥体与牙龈接触不够紧密，由此引起压痛或食物嵌塞。在连接体方面的主要问题是连接体的位置过于靠近牙龈端而压迫牙龈或连接体处焊接不牢。对此，医生应当注意下列问题：1. 仔细检查桥体组织面与牙龈之间的接触关系，正常应为紧密贴合而无静压力。如存在压迫牙龈或连接不紧密，则应重新取模修正桥体，不应作临床简单调磨后粘戴修复体，因为在压迫牙龈的其情况下，很难通过调磨达到桥体与牙龈均匀接触。2. 若连接体的位置过度靠近牙龈端，则可能形成连接体压迫牙龈，并以连接体为支点发生翘动，医生应注意此问题并加以调整。六 固位问题 修复体粘戴后有可能脱落，这除与粘结材料有关外，还和下列因素有关：临床牙冠过短、轴面聚合度过大、桥体两侧基牙固位力悬殊较大、咬合问题。医生在设计时应注意一下问题：1. 对于临床牙冠过短者，可在合面设计洞固位形，肩台宜设计为牙龈下肩台。2. 通常说来当轴面聚合度达到10度时，几乎已经没有摩擦力，聚合度越小固位力越大，通常轴面聚合度要求控制在2至5度。当然较小的聚合度必然加大技工制作的难度。3. 对于前牙的舌侧应预备出颈袖，颈袖聚合度为2至5度。4. 在同等条件下单冠的固位力优于连桥，这是因为牙齿是被牙周膜悬吊于牙槽窝内，牙齿具有一定的天然动度，当力作用于修复体时修复体可随牙体移动，因此粘结材料的受力较小。对于连桥，数个基牙及桥体连为一个整体，其在口腔中受力更为复杂，桥体收到扭转的力量，如桥的一端受压力则此端有下沉的趋势，另一端受力小或不受力，此端基牙下沉趋势小，因此修复体有翘动趋势，则粘结材料受力将加大。修复体的脱落归根结底是粘结材料的松解，粘结材料的受力大的易松解，固位力差，医生在设计时应考虑此问题。七 翘动问题主要指修复体在基牙上翘动或桥体以某支点发生翘动，主要原因为：基牙肩台、轴面合面上存在支点，连接体过度申向牙龈端，基牙轴面存在倒凹区，修复体变形。如基牙上存在支点则应检查调磨支点，如基牙存在倒凹应重新备牙重新制作修复体，如修复体变形则应重新取模重新制作修复体，如为连接体问题看具体严重程度以便决定重新制作或者调磨。八 义齿色泽问题 义齿色泽问题主要取决于医生比色、技工配色、修复体材料、医生牙体预备情况，这里主要讲牙体预备方面的影响。在备牙方面医生应注意以下问题：1. 开辟出足够的修复空间，具体牙体预备量参考值详见修复学教科书。但在此我们注重强调一个问题，有时我们发现即便医生预备出足够的修复空间，可是修复体的颜色依然显得木而无光泽，这很可能是因为金属内冠过厚瓷层过薄所致，因此即便将修复体破瓷重新上瓷，依然没有改变，因为在金属内冠厚度不调整的情况下是补可能有足够的空间供上瓷层所需，所以此时必须调节金属厚度。2. 天然牙的唇颊侧轴面都有一定的凸度，那么为保证牙体能有均匀的修复空间，预备后的基牙该突度应该依然存在，如下图，此图为正确的预备结果，但如果唇面按线2预备，则牙冠的龈方50%修复空间足够，但合方修复空间不足，影响色泽；如按线1预备，虽然有足够的修复空间，但是造成牙体预备量过大，并且聚合度也随之增大而影响固位。3.