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立身以立学为先,立学以读书为本巴彦淖尔市医院重症医学科相关制度、职责、规范及流程培训记录 培训制度1. 成立巴彦淖尔市医院重症医学科相关制度、职责、规范及流程培训小组;2. 培训小组分医疗组和护理组,分别安排组织培训、考核及记录工作;医疗组组长温鼎东,成员雷润表、王凯权、程亚军;护理组组长赵淑兰,成员梁改先、任爱华、陈海燕、李瑾、康欣等;3. 培训内容包括重症医学科工作制度与岗位职责、重症医学科医疗技术操作规程、重症医学科护理技术操作规程、临床技术操作规范重症医学分册及医院印发的医疗工作手册等;4. 要求两组就相关内容每月至少各培训一次,具体培训形式自定;要求全员参加;5. 培训记录内容包括时间、地点、主讲人、培训内容及记录人,可附培训考核试题及考核成绩等内容;6. 考核成绩可以分数的形式记录,也可以合格(80分以上)与否的形式记录。巴彦淖尔市医院重症医学科2010-01-01巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(1)组别医疗组 护理组主要培训者: 温鼎东时间: 2010 年 7 月 1 日地点: 重症医学科医办室培训类别:工作制度培训主要内容:对进入ICU 病人的初始评估制度1.一般观察:2.呼吸系统:3.循环系统:4.检查术后出血情况5.中枢神经系统6.肾脏系统7.胃肠系统8.皮肤9.体温10.完成对患者的评分培训考核结果雷润表优秀 良好 合格 不合格王凯权优秀 良好 合格 不合格程亚军优秀 良好 合格 不合格备注:下页附培训试题记录者签字:重症医学科医师培训测试题姓名 得分 对进入ICU 病人的初始评估制度应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。1.一般观察:1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认 通畅、判断通气和循环状态。1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管 并正常工作。1.3 确认ICU 所有的监护仪已校对并 连接。2.呼吸系统:2.1 确认呼吸机已连接和 。2.2 检查气管插管的 和气囊容量。2.3 接呼吸机前手控呼吸时 双肺呼吸音质量及气流分布。2.4 确认胸引管 并引流。2.5 如在ICU 开始机械通气,初始吸入氧浓度为 ,以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。2.6 如有呼气末二氧化碳监测,观察波形以确认气管插管的 和无气道梗阻。2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血 情况。3.循环系统:3.1 检查心率和心律:ECG 监测有无 缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。3.2 评价体循环:比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、 颜色、体温和尿量。测定中心 压、肺动脉压和肺动脉 压(如有漂浮导管)。热稀释法测定 量,计算 指数、体循环阻力和肺循环阻力(如有漂浮导管)。4.检查术后出血情况:注意伤口有无 、引流管及胸管的引流量。5.中枢神经系统:意识水平,应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6.肾脏系统:6.1 日尿量与单位时间尿量。6.2 注意尿的 (尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿)。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7.胃肠系统:胃管的通畅和位置,胃管引流有无 性液体。8.皮肤:受压部位有无皮肤损害。9.体温:9.1 测定 体温和外周体温。9.2 如直肠温度低于35,用 灯或复温毯复温。9.3 注意有无寒战并给予治疗。10.完成 评分和/或Glasgow 昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的病人)。巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(2)组别医疗组 护理组主要培训者: 温鼎东时间: 2010 年 8 月 4 日地点: 重症医学科医办室培训类别:工作制度培训主要内容:知情同意书制度1.在ICU 临床诊治过程中,因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况,医务人员应履行告知责任,详细填写知情同意书。2.ICU 知情同意书的内容2.1 在法律上,患者是知情同意权的主体,但在我国临床实践上表现出特殊性,强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字,并注明与患者的关系。2.2 知情同意权的享有者2.3 上述家属所指范围2.4 委托代理人签字,应该有授权委托书。3.紧急避险时如何处理4.知情同意书的保存培训考核结果雷润表优秀 良好 合格 不合格王凯权优秀 良好 合格 不合格程亚军优秀 良好 合格 不合格备注:下页附培训试题记录者签字:重症医学科医师培训测试题姓名 得分 知情同意书制度1.在ICU 临床诊治过程中,因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况,医务人员应履行 责任,详细填写 同意书。2.ICU 知情同意书的内容包括: 操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能 症等,也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的 。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容,同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方 栏目。2.1 在法律上,患者是知情同意权的主体,但在我国临床实践上表现出特殊性,强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字,并注明与患者的 。2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者 ,或者是患者 人,医疗机构和医师在履行告知义务时,可以根据具体情况选择告知对象。2.3 家属是指本人以外的家庭成员,应根据配偶、父母、 子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。2.4 委托代理人签字,应该有患者或 书写的授权委托书。3.紧急避险时,以维持病人生命安全为 :3.1 危及病人生命的手术、操作,有时由于各种原因不能在签完字后才能进行,这时可通知家属,讲明情况后 。3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者,应征得上级医师及 同意后方可执行。3.3 为最大限度维护患者的生存权,对心肺复苏初期A、B、C,包括电除颤等紧急避险时,在紧急无时间先征求家属意见时,可先 后 。4.知情同意书一旦签署,必须妥善保存,切勿 。巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(3)组别医疗组 护理组主要培训者: 温鼎东时间: 2010 年 9 月 3 日地点: 重症医学科医办室培训类别:工作制度培训主要内容:ICU 会诊制度1.疑难病例的会诊2. 原发病诊疗科室医师查房,不属会诊范围。3. 科间会诊4. 院内多科会诊5. 院外会诊6. 远程医疗咨询会诊7. 科内、院内、院外的集体会诊8. ICU 应邀院内科间会诊医师的专业资格;应邀到外院会诊医师的专业资格;9.会诊医师是提供本专业知识技能协助,会诊意见是否被采纳决定权在申请会诊科室或单位。培训考核结果雷润表优秀 良好 合格 不合格王凯权优秀 良好 合格 不合格程亚军优秀 良好 合格 不合格备注:下页附培训试题记录者签字:重症医学科医师培训测试题姓名 得分 ICU 会诊制度1. 凡遇疑难病例,或本专业范围以外的专科情况突出时,应及时申请多科 或 。2. 原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持 查房,不属会诊范围。3. 科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊,会诊医师应在 小时内完成,并写会诊记录。急诊会诊:被邀请的人员,应在 分钟内到位进行会诊,并写会诊记录。4. 院内多科会诊:由 提出,商定会诊时间,通知有关科室人员参加。会诊一般由 主治医师主持,必要时科主任主持,需要时应请医院相关职能科室 会诊。5. 院外会诊:本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出,经ICU科主任、医务处同意,并与有关单位联系,同时将病历摘要寄发有关单位,确定会诊时间。6. 远程医疗咨询会诊:一般由高年资的副高职以上医师参加,接到远程医疗咨询通知的医师,应事先熟悉病例资料,按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。7. 科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要做好会诊前的 ,并详细 病史,做好会诊 。ICU 应综合会诊意见,负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。8. ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的 医师以上人员进行会诊;应邀到外院会诊,应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助,会诊意见是否被采纳决定权在 科室或单位。巴彦淖尔市医院重症医学科科室培训记录(4)组别医疗组 护理组主要培训者: 温鼎东时间: 2010 年 10 月 8 日地点: 重症医学科医办室培训类别:工作制度培训主要内容:病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结,可作为病人进一步诊治的参考,也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。1.新入院患者2. 转入ICU 的记录要求2.1 转入ICU 不足24 小时的患者2.2 转入ICU 首次病程记录2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2.5 病程记录培训考核结果雷润表优秀 良好 合格 不合格王凯权优秀 良好 合格 不合格程亚军优秀 良好 合格 不合格备注:下页附培训试题记录者签字:重症医学科医师培训测试题姓名 得分 病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结,可作为病人进一步诊治的参考,也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。1.新入院患者1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致,并符合卫生部病历书写基本要求。1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见,由 医师签字。1.3 客观如实 病情。1.4 病历内容要求完整,重点突出,次序分明,条理清楚。1.5 病历摘要据 性和系统性,能确切反映病情特点,可作为 诊断的依据。1.6 入院 小时内完成入院病历书写。1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2. 转入ICU 的记录要求2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。2.2 转入
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