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2010卫生医学高级职称中医妇科试题库案例题病历摘要:患者女性,35岁。孕1产0。停经8个月,胎动4个月,双下肢浮肿10余天,双手指发胀,但无头晕、眼花、头痛等不适。门诊检查:血压19.2013.87kPa(144104mmHg),体重69kg,下肢凹陷性水肿(土)。血红蛋白110g/L;白细胞计数6109/L,尿蛋白(十)。1提问:入院应先重点进行哪些检查?A.监测血压B.尿E3检测红细胞压积D.眼底检查肝肾功能测定F.腹部B超检查G.羊膜镜检H.24小时尿蛋白定量I.心电图提示:红细胞压积34%,眼底A:V1:2,尿蛋白定量1.5g/24h。2.提问:主要诊断应考虑什么?E. A.妊娠32周,高龄初产,轻度妊高症B妊娠32周,高龄初产,原发性高血压C.妊娠32周,高龄初产,重度妊高症先兆性子痫D.妊娠32周,高龄初产,中度妊高症妊娠32周,高龄初产,慢性肾炎妊娠32周,高龄初产,子痫3.提问:对该病人最好采取哪些治疗措施?A.平卧位B.25%硫酸镁2025g/日,静滴C.低盐饮食D.降压E.利尿F.左侧卧位G.镇静H.扩容治疗提示:患者每日用25%硫酸镁2025g静滴。4.提问:每次用硫酸镁前应该做哪些有关检测和准备?A.膝反射必须存在B.膝反射必须正常C.呼吸每分钟不少于12次D.呼吸每分钟不少于16次E.尿量每小时不少于25mlF.尿量每小时不少于35mlG.必须备有解毒的钙剂H.必须备有解毒的钠剂扩容治疗。持续用药2周后产妇出现头痛、眼花、恶心、呕吐。当天血压21.3322.13/14.1416.00kPa(160166/1061201nmHg)。22:00突然出现心悸、气促、端坐呼吸、胸闷、咳嗽,并咳白色泡沫淡。检查:两肺底部可闻湿啰音,心律齐,心率128次分。5提问:根据以上提示,结合病情变化,应重新考虑什么诊断?A重度妊高症,子痫B中度妊高症C.急性肺水肿D胎盘早期剥离重度妊高症,先兆子痫胎儿宫内发育迟缓急性左心衰6提问:对该病人应做哪些紧急处置?7. A.左侧卧位B.给氧35升/分C.给氧68升/分D.安体舒通25mg,3次/日口服速尿2040mg静推西地兰0.2mg静推硝酸甘油1mg含服H.吗啡35mg静注提问:急性肺水肿的急救治疗原则应包括哪些?8. A.急诊床边拍胸片B.应用强心药C.利尿D.扩张动脉血管扩张静脉血管吸氧镇静H.用B阻滞剂减慢心率,以减少心肌耗氧量提示:入院以来对病人采用了镇静、降压、扩容治疗三周,主要的征象及辅助检查变化为:FCK.gif提问:此病人出现急性左心衰主要的诱因是什么?9. A.硫酸镁用量不足B.产妇营养不良C.未用利尿剂D.扩容治疗是错误的重症妊高症引起肾功损害输入晶体液过多,水钠潴留提问:重症妊高症诱发常见的产科情况有哪些?D. A.早产B.前置胎盘胎盘早剥DIC新生儿黄疸死产率高于正常妊娠新生儿窒息H胎儿宫内发育迟缓脐带脱垂提示:腹部B超显示胎儿双顶径8.6cm,羊水平段4cm,病人已连续3天用地塞米松10mg静注。10提问:该病人应采取下述哪种中止妊娠的方式?I A当发现急性左心衰立即行剖宫产B病情完全控制后可行引产,促其阴道分娩C.继续用药控制病情待足月分娩D心衰控制后即行剖宫产引产失败后再行剖宫产答题思路病历摘要:患者女性,35岁。孕1产0。停经8个月,胎动4个月,双下肢浮肿10余天,双手指发胀,但无头晕、眼花、头痛等不适。门诊检查:血压19.2013.87kPa(144/104mmHg),体重69kg,下肢凹陷性水肿(土)。血红蛋白110g/L;白细胞计数6109/L,尿蛋白(十)。详细阅读病历摘要,可归纳出以下特点:女性,35岁;以妊娠8个月为主诉,突出的是高血压,蛋白尿(十),下肢凹陷性水肿()提问:入院应先重点进行哪些检查?A监测血压B.尿E3检测C.红细胞压积D眼底检查肝肾功能测定F.腹部B超检查羊膜镜检H24小时尿蛋白定量I.心电图答案:ACDEHI在答此问前要理解提问有几个关键词,先、重点、哪些检查,这就向考生提出了应选择最必要的检查,以尽快辅助诊断。此间有9项备选答案。其中第1、3、4、5、8、9项是正确的。因为门诊测血压19.20/13.87kPa(144/104mmHg),仅反映当时的情况。而监测病人血压的动态变化是十分必要的,至少1次/12小时,必要时1次/6小时。而红细胞压积、眼底检查、肝肾功能测定、心电图和24小时尿蛋白定量是为了了解病人的血液浓缩程度、视网膜动静脉比例和肝、肾、心功能损害的情况,从几个不同侧面判断病人妊高症的严重程度,并对确定诊断、估计病情、决定处理有重要参考价值。而第2、6、7项备选答案是不必急于重点进行的。提示:红细胞压积34,眼底A:V1:2,尿蛋白定量1.5g/24h。12.提问:主要诊断应考虑什么?A.妊娠32周,高龄初产,轻度妊高症B.妊娠32周,高龄初产,原发性高血压C.妊娠32周,高龄初产,重度妊高症先兆性子痫D.妊娠32周,高龄初产,中度妊高症妊娠32周,高龄初产,慢性肾炎妊娠32周,高龄初产,子痫答案:D此问的关键是要回答主要诊断考虑什么?而不是考虑可能有哪些疾病。根据病史,35岁女性停经8个月、孕1产0,作出妊娠32周,高龄初产的诊断不难。病史中未提及既往是否有原发性高血压及慢性肾炎病史。再者提示血压及眼底的变化不支持原发性高血压。而慢性肾炎病人尿中常常出现的管型及非蛋白氮的变化又未提及。这样第2、5项备选答案可被筛除。病人无抽搐史,也就是说无子痫发作史,而提示中血压、水肿、蛋白尿的变化又不支持第1、6项备选答案。从病史和检查结果综合分析,第4项诊断是应主要考虑的。13提问:对该病人最好采取哪些治疗措施?A平卧位B25%硫酸镁2025g/日,静滴C低盐饮食D降压E利尿左侧卧位G镇静H扩容治疗答案:BDFG此问第1项备选答案平卧位不合适,应采取第6项备选答案左侧卧位。因为妊娠子宫多右旋,左侧卧位可纠正右旋的子宫,解除其对下腔静脉及右肾血管的压迫,有利于改善子宫胎盘的血液循环,增加尿及钠的排泄,是治疗妊高症的重要环节之一。第3项备选答案,目前认为食盐不必严格控制,否则长期低盐饮食可引起低钠血症,而致严重电解质紊乱。另外孕妇食欲减退,影响蛋白质摄入,对母儿不利。第2、4、7项备选答案,即解痉、降压、镇静是中度妊高症最基本的治疗措施。第8项备选答案扩容治疗是否适用于此病人?当重度妊高症伴有血容量减少、血液浓缩时,扩容治疗可以增加血容量,改善微循环,增加子宫、胎盘血流灌注,改善胎儿宫内缺氧。而此病人为中度妊高症,红细胞压积34%,故无扩容指征,第8项治疗暂不宜采用。既往传统的利尿治疗目前认为会使血管内水分和电解质丢失,加重原本已存在的电解质紊乱,加重血容量不足而使病情加剧。除非病人有肺水肿、脑水肿或心衰的情况。提示:患者每日用25%硫酸镁2025g静滴。14提问:每次用硫酸镁前应该做哪些有关检测和准备?A膝反射必须存在B膝反射必须正常C呼吸每分钟不少于12次D呼吸每分钟不少于16次E尿量每小时不少于25mlF尿量每小时不少于35mlG必须备有解毒的钙剂H必须备有解毒的钠剂答案:ADEG硫酸镁应用60余年不衰,仍被公认为最好的解癌药物,其作用于周围血管神经肌肉交接处、抑制神经末稍对乙酸胆碱的释放,阻断神经和肌肉的传导,从而解除颅内血管的痉挛,改善脑细胞的缺氧现象,降低颅内压,消退脑水肿,预防或抑制抽搐;解除肾血管的痉挛,增加肾小球滤过率,增加尿量;解除子宫内血管平滑肌痉挛,改善子宫胎盘血流。另外,镁离子对中枢神经细胞有麻醉特性,可降低中枢神经细胞的兴奋性,预防及制止抽搐。但如过量会适得其反,引起四肢瘫软无力,甚至呼吸、心跳抑制而死亡。为了安全用药制定了用药前检测措施。只要了解硫酸镁的作用机理,第1项备选答案很易选择,而第4、5项备选答案的数字也是简单易记的。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体,阻止镁离子的继续结合,从而防止中毒现象的进一步加深,故应备10葡萄糖酸钙针剂,以防硫酸镁中毒时作静注急救之用。此题第1、4、5、7项备选答案是正确的。回答此问要特别注意第2项备选答案是错误的。因为膝反射正常并不包括膝反射亢进,实际上膝反射亢进是可以使用该药的。所以,使用该药并不局限于膝反射必须正常。提示:患者入院一周,复查红细胞压积为44,加用低分子右旋糖苷500ml日静滴,以扩容治疗。持续用药2周后产妇出现头痛、眼花、恶心、呕吐。当天血压21.3322.13/14.1416.00kPa(160166/1061201nmHg)。22:00突然出现心悸、气促、端坐呼吸、胸闷、咳嗽,并咳白色泡沫淡。检查:两肺底部可闻湿啰音,心律齐,心率128次分。15提问:根据以上提示,结合病情变化,应重新考虑什么诊断?A重度妊高症,子痫B中度妊高症C.急性肺水肿D胎盘早期剥离重度妊高症,先兆子痫胎儿宫内发育迟缓急性左心衰答案:CEG此问关键是结合病情变化、重新考虑什么诊断?而不是可能有哪些诊断。此病人入院治疗3周、病情未能控制,反而出现头痛、眼花、恶心、呕吐等自觉症状。自觉症状的出现是由于脑血管痉挛影响局部血、氧供应引起的脑水肿所致。由于出现这些症状,诊断由中度妊高症转变为重度妊高症,先兆子痫。当晚22:00病人突发心悸、气促、胸闷、端坐呼吸、咳白色泡沫痰。体检:两肺底湿性啰音,心率128次/分。这是急性肺水肿、急性左心衰的临床症状和体征,选第3、5、7项备选答案是对的。至于第4、6项备选答案,病史中未予以提示,尚无诊断的依据,所以是错误的。由于病人未发生抽搐,故第1项备选答案也是不正确的。16提问:对该病人应做哪些紧急处置?A.左侧卧位B.给氧35升/分C.给氧68升/分D.安体舒通25mg,3次/日口服速尿2040mg静推西地兰0.2mg静推硝酸甘油1mg含服H.吗啡35mg静注答案:CEFGH此问是测试相关专业的知识。对于妇产科医师,内、外科知识均应具备。因此要求考生在平时的工作中要注意积累,特别应重视相关专业的知识。此问第1项备选答案左侧卧位对该病人不合适。急性左心衰病人应取坐位或半卧位,以减少静脉回心血量。所以第1项答案是错误的。此病人应高流量给氧68升/分,必要时面罩加压给氧或正压给氧。35升/分氧流量不足,所以第2项备选答案是错误的,第3项备选答案正确。安体舒通是低效利尿剂,用药后24小时才出现利尿作用,23天才达利尿高峰,对于此病人不能解燃眉之急。选用高效利尿剂速尿,静脉给药,510分钟后开始出现利尿作用,1520分钟可达利尿峰值,以减少血容量,减轻心脏负担。所以第4项备选答案的用药不合适,而第5项备选答案正确。强心药物西地兰静推是正确的,可加强心肌收缩力、减慢心律。而硝酸甘油舌下含服可迅速扩张静脉床,减少回心血量。吗啡可减轻烦躁不安和呼吸困难,并可扩张周围静脉减少回心血量。所以第6、7、8项备选答案也是正确的。17提问:该病人急性肺水肿的急救治疗原则应包括哪些?A急诊床边拍胸片B.应用强心药C.利尿D扩张动脉血管扩张静脉血管吸氧镇静H.用B阻滞剂减慢心率,以减少心肌耗氧量答案:BCDEFG此问关键考考生急救治疗原则。第1项备选答案急诊床边拍胸片为非必须的,因为单凭病史、症状、体征足以确诊。而第27项是必须选用的,急性肺水肿的根本原因是心
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