文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ XXX医院非手术科室住院志科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 出生地 身份证号 工作单位及电话 职业 家庭（户口）住址及电话 婚姻状况 联系人地址及电话 联系人（与患者的关系） 入院时间 年 月 日 时 分 病史陈述者（姓名） 与患者关系 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况： 1.良好 2.一般 3.较差疾病史：（系统回顾：如有症状，应在相应编号前内打“”，并在空行内予以描述，所列症状之外者亦予以描述）呼吸系统症状：1.无 2.有：1.反复咽痛2.慢性咳嗽3.咳痰4.咯血5.哮喘 6.呼吸困难 循环系统症状：1.无 2.有：1.心悸2.活动后气促3.咯血4.下肢浮肿5.心前区痛6.晕厥7.高血压 消化系统症状：1.无 2.有：1.食欲减退2.反酸3.嗳气4.恶心5.呕吐6.胃痛7.腹痛8.便秘9.腹泻10.呕血11.黑便12.便血13.黄疸 泌尿系统症状：1.无 2.有：1.腰痛2.尿频3.尿急4.尿痛5.排尿困难6.血尿7.尿量异常8.夜尿增多9.面部浮肿 血液系统症状：1.无 2.有：1.乏力2.头昏3.眼花4.耳鸣5.牙龈出血6.鼻衄7.皮下出血 内分泌代谢症状：1.无 2.有：1食欲亢进2.食欲减退3.怕热4.怕冷5.多饮6.多尿7.显著肥胖8.明显消瘦9.毛发增多10.毛发脱落11.色素沉着12.性功能改变 神经精神症状：1.无 2.有：1.头昏2.头痛3.眩晕4.记忆力减退5.视力障碍6.失眠7.嗜睡8.昏厥9.意识障碍10.抽搐11.瘫痪12.感觉异常 生殖系统症状：1.无 2.有： 运动系统症状：1.无 2.有：1.游走性关节痛2.关节痛3.关节红肿4.关节变形5.肌肉痛6.肌肉萎缩7.其他（如颈痛、腰痛等） 传染病史：1.无 2.有：1.伤寒2.痢疾3.病毒性肝炎4.5.血吸虫病6.流行性出血热7.钩端螺旋体病8.其他 其他 预防接种史：1.无 2.有 3.不详 预防接种药品 手术外伤史：手术：1.无 2.有 手术名称及时间： 外伤：1.无 2.有 外伤情况及时间： 输血史：1.无 2.有：1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊成分血 5.血液制品血型（ABO） Rh（D） 输血时间 输血不良反应：1.无 2.有临床表现 过敏史：1.无 2.有 3.不详过敏药品、食品等名称 临床表现 个人史：经常居留地： 地方病地区居住史： 吸烟史：1.无 2.有 平均 支/日，时间 年戒 烟：1.否 2.是 时间 饮酒史：1.无 2.有 平均 mL/日，时间 年戒 酒：1.否 2.是 时间 毒品接触史：1.无 2.有 毒品名称 时间 其他 婚育史：1.男 2.女结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次1. 自然生产次 2.手术产次 3.自然流产次 4.人工流产次 5.早产次 6.死产次 配偶健康状况：1.良 2.差 月经史：初潮年龄 岁，经期 天，末次月经： 年 月 日 周期 天，绝经时间： 年 月 日经量：1.少 2.正常 3.多 痛经：1.无 2.有 经期不规则：1.无 2.有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：1.健在 2.患病 ，3.已故 死因 母：1.健在 2.患病 ，3.已故 死因 其他：