Word 文档仅供参考出院协议书模板篇一：自动出院协议书*医院自动出院协议书本人系性别(住院号：)，医护人员已反复向我交代病情，依照目前事情， 别能出院，需住院治疗。 我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于1经济困难；2顾虑其预后或其它的原因，坚定要求出院，在此我们郑重声明：出院后我所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。患者签字：年 月 日托付人签名：年 月 日医师签字：年 月 日篇二：自请出院协议书自请出院知情告知书患者姓名：年龄：性别：住院号：诊断为现依照患者病情需住院治疗，但患者及家属强烈要求出院并情愿承担所以带来的一切后果，医务人员本着 “救死扶伤，实行革命人道主义 ”精神，经反复劝说无效，准予出院，并签字为凭。患者签名：日期：年月日家属签名：日期：年月日时分经治大夫：日期：年月日时分篇三：自请出院协议书自请出院协议书患者，住院号，于 200 年 月 日 时入院， 现住我院脑外科床，依照患者目前病情，经治医师认为尚需住院治疗，但患者 要求结束治疗出院，并情愿承担由于提早出院而可能引起的一切别良后果。签字为证：签字人：与患者关系：医师签名：签字时刻： 200 年 月 日 时篇四：自请出院协议书患者：住院号：现住我院 科 床，依照患者目前病情，经治医师认为尚需住院治疗，但患者（家属）要求结束治疗出院，并情愿承担由于提早出院而可能引起的一切别良后果。签字为证：签字人：与患者关系：Word 文档仅供参考Word 文档仅供参考医师签名：签字时刻：年月日时篇五：事故出院保证协议姓名 20年 11 月 30 发放 11 月、 12 月、 1 月三个月休假工资并赋予伍仟元补助。将来若浮现躯体任何别适现象将于无关。Word 文档仅供参考