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调节功能的检查及应用随着科技的发展,人们的生活变得越来越丰富多彩,但这些生活的乐趣大多来自手机、电脑和互联网,而这样每天日复一日的工作娱乐,无形给眼睛都增加了负担,临床上,我们也能经常看到这样的顾客,他们有的视觉问题并不是简单的屈光问题,而是和双眼的近距离长期使用引起的不适,如果我们只是关注与屈光度和视力,很难完全解决这些问题,即使在短期内达到了一定效果,长远看还是得不到满意结果。所以全面的视觉质量提升不仅靠视力的提升,更要关注各项功能的检查和训练,也就是说视力好不一定视觉功能好,功能好才是真的视觉好。临床上经常对顾客的调节功能进行评估,从而找到问题的原因和处理方法。一、调节功能的检查项目调节功能的检查项目主要包括调节幅度、调节反应、正负相对调节和调节灵敏度四项检查。(一)、调节幅度( Amplitude of Accommodation)调节幅度是顾客具有的最大调节力,指调节远点与调节近点之间的屈光力之差。因为正视眼的远点在无穷远,所以对于正视眼或屈光不正全矫者而言,其近点距离的倒数即为其调节幅度。调节幅度主要与年龄相关,随着年龄的增长,调节幅度会逐渐下降。当调节功能出现异常时,调节幅度就有可能出现与年龄不相匹配的现象,患者多会伴有视疲劳症状的产生。临床上检查调节幅度的方法主要有三种:移近法、移远法和负镜片法。1移近法(Push-up Method):被检者戴屈光不正全矫眼镜,遮盖其左眼,正常照明。验光师手持近用视标置于被检者眼前1000px处,让被检者注视其最佳视力上一行视标(通常为0.8一行视标),并以约50px/s的速度将近用视标向被检者移近,直到被检者报告视标开始出现持续性模糊后,退回到最后清晰的位置,用瞳距尺测量此时视标距被检者眼镜平面的距离,该距离的倒数即为被检者右眼的调节幅度。同样方法检查左眼的调节幅度,而后是双眼调节幅度的检查方法也是一样的。例如,一被检者移近法测得近点在眼前250px处,则其调节幅度为1/0.10=10D。2移远法(Pull-out Method):被检者戴屈光不正全矫眼镜,遮盖其左眼,正常照明。验光师将较小的调节视标(通常为0.8大小的视标)置于被检者右眼的近点以内(通常置于眼前125px处),再将视标逐渐移远,直到被检者报告视标完全变清晰,用瞳距尺测量此时视标距被检者眼镜平面的距离,其倒数为被检者右眼的调节幅度。同样方法检查左眼的调节幅度,而后检查双眼的调节幅度。3负镜片法(Minus Lens Method):在综合验光仪内置入被检者的远用屈光不正矫正度数,遮盖其左眼,正常照明。将近用视标置于近视标杆1000px处,让被检者注视最佳视力上一行视标(通常为0.8一行视标)。在该眼前逐渐增加-0.25D的负球镜,直至被检者报告视标首次出现持续性模糊。所增加的负球镜总量的绝对值再加上2.50D为被检者的调节幅度。例如被检者出现持续性模糊时所增加的负球镜总量为-3.00D,则其调节幅度为3.00+2.50=5.50D。同法检查左眼的调节幅度。(二)、调节反应(Accommodative Response)调节反应是指当给予一定调节刺激时眼睛所作出的调节反应情况。例如将视标放在眼前1000px处,所给予的调节刺激为2.5D,如果此时眼睛所作出的调节反应小于2.5D,说明其为调节滞后;若此时眼睛所作出的调节反应大于2.5D,说明其为调节超前;若此时眼睛所作出的调节反应刚好是2.5D,说明其为正常的调节反应。临床上测量调节反应的方法主要有MEM动态检影法和BCC法两种检查方法。1MEM(Monocular Estimation Method)动态检影法被检者屈光不正全矫。近用瞳距,正常照明。将MEM卡粘在检影镜上(如图1所示)。让被检者注视1000px处MEM卡上的字母,验光师在1000px处快速进行检影,此时给予的调节刺激为2.5D,若此时被检者刚好用2.5D的调节力,检影时就刚好观察到中和现象。若此时观察到的影动为顺动,则说明被检者为调节滞后,在其眼前加正球镜进行中和,达到中和时所加的正球镜即为其调节滞后量。若此时观察到的影动为逆动,则说明被检者为调节超前,在其眼前加负球镜进行中和,达到中和时所加的负球镜即为其调节超前量。调节反应的正常值为调节滞后+0.25+0.75D。图1 MEM卡图 2 BCC视标2BCC(Binocular Cross-cylinder)法检查综合验光仪内置入被检者远用屈光不正矫正度数,近用瞳距。将BCC视标(图2)置于近视标杆1000px处,一般不开近用灯,将两眼视孔置内置辅镜的0.50位置(其负散轴位于90),让被检者双眼睁开,注视1000px处的BCC视标。结果判断:若被检者报告水平线较清晰,说明被检者为调节滞后,在双眼前同时增加正球镜至横竖线条同样清晰,所增加的正球镜即为其调节滞后量。若被检者报告垂直线较清晰,说明被检者为调节超前,在双眼前同时增加负球镜至横竖线条同样清晰,所增加的负球镜即为其调节超前量。若被检者报告水平线和垂直线同样清晰,说明被检者无调节滞后和超前。(三)、正/负相对调节(Positive Relative Accommodation/Negative Relative Accommodation, PRA/NRA)正/负相对调节(PRA/NRA)是指在集合保持相对稳定的情况下,双眼所能增加和减少调节的能力。检查时通常先查负相对调节,再查正相对调节。操作步骤:1被检者舒适地坐在综合验光仪后,置入其远用屈光不正矫正度数,近瞳距,正常照明。2让被检者注视1000px近用视力表最佳视力的上一行的单个视标。3在双眼前同时增加正球镜(即将两侧球镜微调轮盘同时向下拨),直到被检者报告视标开始变模糊。记录最后清晰时所下拨的正球镜量,为其负相对调节(NRA)。4将度数调回至被检者的远用屈光不正矫正度数,视标又变清晰。在此基础上,在被检者双眼前同时增加负球镜(即将两侧球镜微调轮盘同时向上拨),直到被检者报告视标开始变模糊。记录最后清晰时所上拨的负球镜量,为其正相对调节(PRA)。正常值:NRA:+2.00+2.50PRA:-2.50。(四)、调节灵活度(Accommodative Facility)调节灵活度是指调节刺激在不同水平变化时所做出的反应速度,即测量调节变化的灵敏度。调节刺激在两个不同的水平交替变换,在调节刺激每一变换后,当视标清晰时立即报告,计算每分钟循环的次数。标准的检测方法是使用2.00D的反转拍镜片,在1000px处进行检查。调节灵活度检查包括双眼调节灵活度(Binocular Accommodative Facility, BAF)检查和单眼调节灵活度(Monocular Accommodative Facility, MAF)检查。一般先进行双眼检查,若双眼检查时出现困难或异常,单眼检查的结果对诊断有直接意义。双眼调节灵活度(BAF)检查的操作步骤:1被检者戴屈光不正全矫眼镜,双眼处于打开状态。注视1000px处的(20/30大小的视标)。(如图3所示)图3 反转拍和近视标卡图4 偏振眼镜2验光师将2.00D反转拍镜片的一侧镜片置于被检者双眼前,嘱被检注视1000px处近视标卡,当被检者报告视标变清晰时,验光师立即将另一侧相反符号的镜片反转至被检者眼前,待被检者报告视标变清晰时再立即更换镜片。记录一分钟被检者看清视标的循环次数(看清+2.00D和2.00D为一次循环)。3双眼调节灵活度测量过程中为了避免被检者有单眼抑制现象的发生,检查时可使用偏振镜片(如图4)。测量时被检者戴上偏振眼镜,若其只能看到两列视标说明被检者有单眼抑制,需在记录中标明。单眼调节灵活度(MAF)的检查与双眼眼调节灵活度的检查方法基本相同,只是需要遮盖一眼进行检查。调节灵活度的正常值:双眼8周期/分钟,单眼12周期/分钟。二、调节功能检查结果的解读(一)、调节幅度检查结果解读1、由于移近法和移远法测量结束时视标距离顾客较近,视标的视角在近处会比较大,而负镜片法测量调节幅度时需要不断增加负透镜,负透镜对物像有缩小作用,故视标的视角会逐渐减小,所以测量结果会有明显的差别,通常情况下负镜法测量出的数值比移近法会小2D或2D以上。临床上一般建议使用移近法测量调节幅度,这样对调节异常的诊断更有意义。还有就是相隔一段时间的两次测量调节幅度建议使用同一个方法,以便观察调节幅度是否有变化。2、通过测量被检者的调节幅度,并根据最小调节幅度公式15-0.25年龄,可知该被检者的调节幅度是否存在异常。例如,一儿童10岁,移近法测得调节幅度为10D,该年龄的最小调节幅度为15-0.2510=12.5D,说明该被检者调节幅度低下,可能属于调节不足的类型,这样的顾客进行调节功能训练也是非常适合的。也有验光师建议用平均调节幅度公式18.5-0.3年龄计算的结果来评估被检者的调节幅度是否存在异常。(二)、调节反应、相对调节、调节灵活度检查结果解读1、调节反应的测量方法有两个,MEM是客观的检查调节反应的方法,BCC是主观的检查方法,因为检测方法的差异所以检查结果可能略有不同,一般更加相信MEM的结果。2、当调节反应出现超前时,说明顾客比较喜欢动用调节,可能会在调节被刺激时出现多用调节的情况,要询问顾客在近处阅读时是否有视疲劳现象出现,如果此时伴随PRA值偏低,则顾客出现视疲劳的可能性就更大了,可以考虑视觉训练或者给予近处ADD下加的方法解决视疲劳症状。3、当调节超前伴随NRA偏低,调节灵活度下降时,那么顾客非常有可能过多的使用调节而又不能马上放松下来,此时要考虑之前验出的远用屈光度是否准确,是否有假性近视的成份,如果是青少年学生则建议去快速散瞳或者重新雾视,排除假性近视的可能。4、当出现调节滞后时,特别是大于+0.75D的滞后,由于滞后可能引起视近时网膜后成像,如果PRA偏低,调节灵活又下降,则顾客很可能在接下来的时间里出现近视屈光度数的快速增加,我们可以通过调节功能的训练使调节滞后、PRA和调节灵活度恢复正常,使得近视的加深速度减缓下来。三、典型案例案例一:XXX,男,20岁,主诉看书15分钟后出现视物模糊和视物困难的症状。患者眼部无明显器质性病变,无明显全身疾病和用药史。为其验光并检查视功能,检查结果如下:主觉验光:OD:平光 (1.0) OS:平光 (1.0)Worth 4 dots:4立体视:OK近距水平隐斜:4BO加-1.00D镜片后近距水平隐斜 8BOAC/A:4正常AC/A垂直隐斜:无垂直偏斜集合近点(NPC):125px远用BI聚散力(NRV):X/8/3远用BO聚散力(PRV):X/20/12近用BI聚散力(NRV):10/18/10近用BO聚散力(PRV):12/23/11符合Percival准则及Sheard准则及1:1规则聚散灵敏度(近):13cpmBCC:+0.75DMEM动态检影: OU +1.25D负相对调节(NRA):+2.50D正相对调节(PRA):-1.00DPRA减弱调节幅度(移近法、移远法):OD:5D OS:5D单眼调节灵活度(MAF):OD:0cpm fail(-)OS: 0cpm fail(-)负镜困难双眼调节灵活度(BAF):0cpm(-)解决方案:视觉训练
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