肾病综合征临床路径（征求意见稿）一、肾病综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为 肾病综合征 （ICD10：N04.903）（二）诊断依据： 根据肾脏病学（王海燕编著，人民卫生出版社2008年第3版） 1.尿蛋白定量3.5克/24小时 2.血白蛋白30克/L 3.高脂血症 4.水肿5.肾活检病理检查可确诊。 （三）临床路径标准住院日为 1014 天（四）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10 N04.903 疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； （五）住院后 37 天（指工作日）所必须的检查项目：1. 血、尿、大便常规；2.肝肾功能、血糖、血脂、电解质、输血九项、凝血功能3. 24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相、尿白细胞分类; 4.B超检查双肾大小、胸片、心电图;5.ANA谱，IgG，IgA，IgM，C3，C4，血清蛋白电泳，CRP，ASO，RF，ESR。6.必要时检查：血气分析、ANCA、 抗GBM抗体、超声心动、双肾血管彩超、肺通气灌注扫描、甲状腺功能、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量。（六）选择用药：1.抗凝药或血小板解聚药物小分子肝素、华法令、潘生丁类（必要时）;2.扩容利尿治疗（必要时）;3.如果需要肾穿刺，则手术日为入院第 7日之内 完成评估;4.根据情况，可选择使用血浆白蛋白和/或血浆;5.根据情况肾穿刺术前停用抗凝药物，术后使用止血药。（七）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第 8日1.麻醉方式：局麻2.术中用药：麻醉常规用药； 3.输血：视术中情况而定； 4.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。（八）术后用药：根据临床情况可使用抗生素，按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，酌情用药时间 3-7 天。（九）出院标准：（围绕一般情况、第一诊断转归）1. 肾穿刺伤口愈合好；2. 肾病综合征好转但不必等待恢复到正常；3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）有无变异及原因分析：1.出现急性肾衰竭严重并发症，需要在住院期间处理；2.新出现各系统合并症，需要住院治疗；3.出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。二、肾病综合征的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断：肾病综合征（ICD：N04.903） 拟住院完成 肾病综合征的诊断患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 1014 天日期住院第1天住院第2天住院第3-7天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单上级医师查房根据初步的检查结果决定进一步的检查根据情况调整基础用药：完成必要的相关科室会诊签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、血液透析临时中心静脉插管同意书、血液透析同意书等（根据情况）向患者及家属交待病情完成肾病综合征及其并发症（感染，血栓栓塞等）的诊断完成是否需进行肾穿刺活检的评估重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规低盐优质蛋白饮食记出入量每日测体重临时医嘱： 血、尿、大便常规 凝血功能、输血九项、肝肾功能、电解质、血糖、血脂 心电图、B超 24小时尿蛋白定量 血气分析（必要时）长期医嘱： 患者既往基础用药 抗凝或血小板解聚药物 酌情是否使用抗生素 酌情是否使用抗凝临时医嘱：酌情使用利尿或扩容利尿 ANA谱，IgG，IgA，IgM，C3，C4，血清蛋白电泳，CRP，ASO，RF，ESR。必要时检查：ANCA、 抗GBM抗体、超声心动、双肾血管彩超、肺通气灌注扫描、甲状腺功能、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量。 其它特殊医嘱长期医嘱：根据并发症的诊断给与相应的治疗临时医嘱：必要时复查血常规、凝血四项、电解质、肾功能，肝功能，尿蛋白定量开具肾穿刺医嘱（需要时）其它特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教 肾穿刺前根据药代动力学停用抗凝药安全时长 随时观察患者病情变化 心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第8-13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作 完成肾穿刺和病理诊断 完成必要的其它专科会诊 结合病理结果，提出整套肾脏病治疗方案上级医师查房，评估一般情况、肾病综合征并发症、肾功能、治疗副作用等，明确是否出院完成出院记录、并案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 根据病情调整长期用药临时医嘱：出院医嘱： 出院带药： 门诊随诊护理工作肾穿刺手术前、围手术期、手术后护理指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名终末期肾脏病临床路径（征求意见稿）一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为 终末期肾脏病 （ICD10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术（）（二）诊断依据：根据 慢性肾脏病KDOQI 临床诊疗指南（主编，出版社，版。） 1.慢性肾脏病史；2.实验室检查：肾小球滤过率小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。（三）选择治疗方案的依据： 根据 肾脏病学（第三版，王海燕主编，人民卫生出版社，2008年） 1.血液透析：根据患者或其代理人意愿选择、或有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。（四）临床路径标准住院日为 14 天。（五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10 N18.0 疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 4 天（工作日），所必须的检查项目： 1. 血、尿、大便常规；2.肝肾功能、血糖、血脂、电解质、输血九项、凝血功能3. 胸片、双上肢动脉、深静脉和浅静脉彩超（血液透析）; 4.必要时行心电图、超声心动图检查。（七）选择用药：1选择青霉素、头孢类或喹诺酮类抗生素，按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；2无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 48 天1. 麻醉方式： 局部麻醉 ； 2. 术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水；3. 输血：视术中出血情况。（九）术后住院恢复 7 天（十）术后用药：视患者情况选择抗生素，按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，用药时间 1-7 天（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.伤口愈合好；2.没有出现需要继续住院的手术并发症/合并症;3.患者已经学会内瘘的保养（血液透析）.（十二）有无变异及原因分析： 1.有紧急透析指证的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不能按此路径; 2.达到慢性肾脏病5期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计1年内不会进入透析者，不进入本路径;3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗；4.具有需要检查和/或治疗的合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。二、末期肾病准备血液透析治疗的临床路径适用对象：第一诊断 终末期肾脏病（ICD N18.0）拟行自体动脉-静脉内瘘成型 术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-14 天日期住院第1天住院第2-7天住院第4-8天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定内瘘建立部位和日期 向或者或患者的委托人交待病情上级医师查房完成术前准备与术前评估根据彩超检查结果确定手术方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成术前评估、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、血液透析同意书向患者及家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：肾脏病级护理常规低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食患者既往的基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规 凝血功能、输血九项、肝肾功能、血糖、血脂胸片、双上肢动脉和静脉彩超心电图、超声心动（视患者情况而定）必要时停用影响手术药物长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：1)常规准备明日在局麻下行上肢动静脉内瘘成型术，2)准备药品：生理盐水500ml、肝素100mg、2%利多卡因40ml，3)准备物品：5ml和20ml注射器各一只、静脉切开包、内瘘成型术专用器械、血管缝线、其它物品。4)口服抗生素：头孢类或喹诺酮5)其它特殊医嘱长期医嘱：明日恢复因手术停用的药物 抗生素临时医嘱：其它特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教、备皮等术前准备随时观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 日期住院术后第1日术后第3日住院术后第7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音等上级医师查房住院医师完成常规