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湖南省儿童医院佛山市顺德区龙江医院住 院 病 历 记 录姓名:甘秀英甘秀英吴艾嘉刘炜东毛延光许文飘许文飘 性别:女女女男男男 年龄:37岁46岁12岁8 岁30岁 科室:外一科外一科外一科外一科外三科 床号:2635502016 住院号:167645167645164058132365164042162210162210病 程 记 录2011-05-05 16:53病 程 记 录 20101-011-2311826 - 098:10 5516:20 病例特点:(一)病例特点:1、患儿女者许文飘,男性,30岁,性,7岁,因“下腹部、阴茎包皮不能翻开2+12年双侧下肢烫伤6天全身多处火焰烧伤1小时余右手食、中指被冲床致伤疼痛、流血、活动受限半小时”于今天上午收入我科病程: 3小时。(一)病例特点:2、临床表现:跌伤后左肘关节肿痛活动受限。3、1既往史:、青年男性患儿者青年学龄前中儿童年,女女性,烧伤史为学龄儿童,病史122年余急性外伤史。2、主诉:患者于昨今日下午不慎被开水火烫焰烧伤颜面部及左上臂及双前臂,左侧腰背部伴疼痛,伤后即感伤处疼痛发热,无畏寒、发热,无肢体麻木,无胸闷、气促及呼吸困难,无头晕、乏力,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,即到旺岗我院门诊就诊,予换药清洗创面,抗炎等治疗(具体不详)后,疼痛未减轻,今为进一步治疗,就诊我院急诊,以“全身多处烫伤”收入我科。受伤以来,精神尚可,未进食,大小便正常。伤处疼痛,无畏寒、发热,无肢体麻木,无胸闷、气促,无头晕、乏力,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰等。患者于6天前不慎被开水烫伤下腹部、双侧下肢,伴疼痛,伤后到顺德区第一人民医院住院,予抗炎对症治疗,伤处疼痛减轻,无畏寒、发热,无肢体麻木,无胸闷、气促,无头晕、乏力,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰等。今要求入我院进一步治疗。患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻,排尿无胀痛,初未予重视,未行特殊处理。12年来患儿包皮一直未能上翻,包皮无红肿,无尿痛、无尿频、尿急,无畏寒、发热及特殊不适,在学校体检发现“包茎”,今为求进一步手术治疗,入住我院。近段时间以来,精神食纳正常,大便正常,无咳嗽、咳痰、气喘患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻,排尿无胀痛,初未予重视,未行特殊处理。去年8月包皮红肿,伴有尿痛,无尿频、尿急、无畏寒、发热及特殊不适症状,于我院就诊,诊断为“包茎,包皮炎”,予以抗生素口服,病情好转,但包皮不能翻开症状同前,为求进一步诊治,第一次住入我院。起病以来,精神食纳正常,大便正常。患者于半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指,即致伤指疼痛、流血、活动受限,伤后无昏迷,无恶心呕吐,无四肢抽搐,即被他人送我院求治,而来我科,经检查包扎伤口后拟“右食、中指皮肤裂伤,食指屈肌腱断裂(部分)”诊断,收入院作进一步治疗。伤后精神差,无恶寒、发热,二便正常。3、入院体查:T 376.79 P 11066次/分 R 220次/分 BP 122/75mmHg WR11.5kgT36.4 ,P92次/分,R20次/分BP116/92mmHgT36.47,P 7870次/分,R20次/分,BP96132/6728mmHg,神志清楚,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率80781166092次/分,律整,各听诊区未闻及杂音,肝脾肋下未触及,腹平软,无压痛,肠鸣音正常。颜面部及左上臂及双前臂,左侧腰背部见约5%浅烧伤创面,红肿,表皮完整,触痛明显,局部可见小水泡,内含淡黄色澄清液体,无化脓。红肿热痛,局部可见水泡,内含淡黄色澄清液体,部分皮肤破损,少许渗液,无化脓。下腹部、双大腿内后侧、双小腿前侧多处见烧伤痕基底潮红,包扎敷料可见少量黄色脓性渗液,无恶臭。男性外阴,包皮口细小,包皮不能完全外翻,龟头不能完全外露,阴茎长约3.5cm,龟头包皮内有一白色小肿物,约0.50.5cm未触及肿物,双侧睾丸位于阴囊内,约21.51立方厘米大小。右食指中节掌侧见一1cm长不规则伤口,黑色物质污染,深及肌腱,见指深屈肌腱部分断裂,右食指屈曲活动稍受限,指端血运可,感觉正常,右中指中节掌侧见一1cm长斜形伤口,深及皮下,右中指屈曲活动可,指端血运可,感觉正常。4、辅助检查:2011年01月11日右手正斜位片意见:右手未见骨折及脱位暂缺。两年前跌伤右肘部,在长沙南湖医院诊断为:肱骨骨折(具体不详),行闭合复位,石膏外固定术后一年逐渐出现右肘向内翻转畸形。否认肝炎结核病史,否认药物过敏史,否认手术输血史,预防接种按国家计划进行。4、入院体检:神情,心、肺、腹,未见异常。左肘关节肿胀,无明显成角畸形,皮肤无破溃,无红肿、无淤血;局部压痛(+),可扪及骨擦感,左肘关节活动痛性受限。肢端血运、感觉、活动正常。 5、辅助检查:门诊资料:左肘关节正侧位片:左肱骨髁上骨折(二)诊断依据及鉴别诊断:1、入院诊断:右食、中指皮肤裂伤,食指指深屈肌腱断裂(部分)下腹部、双下肢烧伤并感染颜面部及双前臂5%浅全身多处烫烧伤(浅,面积约56%)包茎。1、左肱骨髁上骨折2、右肘内翻畸形诊断依据:1、患者青年女性,烧伤史;患儿为学龄儿童,病史8年余者全身多处下腹部、双侧下肢烫伤6天开水烫伤1天。患者许文飘,男性,30岁,颜面部及双前臂见约5%浅烧伤创面,红肿,表皮完整,触痛明显,局部可见小水泡,内含淡黄色澄清液体,无化脓。右上臂及前臂,右侧腰背部红肿热痛,局部可见水泡,内含淡黄色澄清液体,部分皮肤破损,少许渗液,无化脓。下腹部、双大腿内后侧、双小腿前侧多处见烧伤痕基底潮红,包扎敷料可见少量黄色脓性渗液,无恶臭。阴茎包皮不能翻开122+年半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指,男性外阴,包皮口细小,包皮不能完全外翻,龟头不能完全外露,阴茎长约3.5cm,龟头包皮内未触及肿物,有一白色小肿物,约0.50.5cm双侧睾丸位于阴囊内,约21.51立方厘米大小右食指中节掌侧见一约1cm长不规则伤口,黑色物质污染,深及肌腱,见指深屈肌腱部分断裂,右食指屈曲活动稍受限,指端血运可,感觉正常,右中指中节掌侧见一约1cm长斜形伤口,深及皮下,右中指屈曲活动可,指端血运可,感觉正常。2011年01月11日右手正斜位片意见:右手未见骨折及脱位。2、鉴别诊断: 2、鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。 诊断明确。:诊断明确烧伤。伤及皮肤全层,可见肌肉、脂肪等。患儿女性,7岁,跌伤后左肘关节肿痛活动受限3小时。外伤史及损伤机制明确(跌伤左手撑地),结合体查及,X线片检查目前诊断明确。(三)诊疗计划:1、完善各项检查,如血常规、血型、及二便常规及急诊生化检查,E4A,肝肾功能肝炎七功六项,、肾糖四项功、凝血四项凝血全套、输血前全套及胸片、心电图等检查。;2、保持创面干燥,预防继发感染;3、补液抗感染(青霉素钠头孢替安头孢曲松)、补液等、对症治疗左上肢制动,冰敷、止血消肿及急诊左肱骨髁上骨折行闭合复位,经皮克氏针内固定,高分子绷带外固定术。拟急诊送手术室在局麻下行“右食中指清创缝合、食指屈肌腱吻合术”明早行包皮环切术。;3、局部红外线治疗,烧伤换药每日1-2次。3、术后给予抗感染(静滴头孢拉定针口服阿莫西林)、活血化瘀(静滴舒血宁针)外用四环素眼膏等对症治疗。记录签名:李强陈裕/欧阳春梅陈行祥上级医生签名:曾宇彤2011-025-2706 109:00 唐小君主治医师查房记录 今早查房,患者诉面部及双前臂疼痛减轻肿胀,无畏寒发热,无恶心呕吐,无胸闷胸痛,大小便正常,精神,睡眠,胃纳一般。查体:生命体征正常,神清,对答切题,双肺呼吸音清,未未及干湿罗音,心率70100次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常,生理反射存,病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面,红肿,表皮完整,触痛明显,局部可见小水泡,内含淡黄色澄清液体,无化脓。唐小君主治查房指示:目前患者暂无感染征象右上臂及前臂,红肿热痛,局部可见水泡,内含淡黄色澄清液体,部分皮肤破损,少许渗液,无化脓。右侧腰背部红肿热痛,少许散在水泡,无破损,无渗液,无化脓。昨日血常规、凝血四项及急诊生化六项示无明显异常。予以换药,用呋喃西林注射液,湿敷右上臂及前臂的干沙块,予清除坏死组织,烫伤处外敷烧伤药膏。继续予抗炎,红外线照射的对症治疗,继续观察病情变化。 记录者签名: 陈裕/欧阳春梅陈行祥上级医生签名:唐小君2011-205-2807 10:00 科主任曾宇彤主治医师查房记录今早查房,患者诉疼痛肿胀减轻,无恶心呕吐,无胸闷胸痛,大小便正常,精神,睡眠,胃纳一般。查体:生命体征正常,神清,对答切题,双肺呼吸音清,未未闻及干湿罗音,心率10480次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常,生理反射存,病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面,右上臂及前臂,红肿热痛较前减轻,局部水泡缩小,内含少许淡黄色澄清液体,部分皮肤破损,少许渗液,无化脓。右侧腰背部红肿热痛,散在水泡明显缩小,无破损,无渗液,无化脓。今早科主任曾宇彤主治医师查房后指示:继续予抗炎,红外线照射的对症治疗,继续观察病情变化。同意目前诊治方案,继观。 签名:陈行祥记录者签名:陈裕/欧阳春梅曾宇彤2011-035-102 109:00 今早查房,患者诉烧伤创面痕痒疼痛减轻,无明显疼痛,无畏寒、发热,无恶心呕吐,无胸闷胸痛,大小便正常,精神,睡眠,胃纳一般。查体:生命体征正常,神清,对答切题,双肺呼吸音清,未未及干湿罗音,心率10482次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及。四肢肌力及肌张力正常,生理反射存,病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面,红肿热痛较前减轻,右上臂及前臂,红肿热痛较前减轻,未见明显水泡,皮肤破损处可见新鲜表皮肉芽,无渗液、化脓。右侧腰背部红肿消退,未见明显水泡,局部可见新鲜表皮,无破损,无渗液,无化脓。目前患目前患者病情稳定,无特殊不适,继续按原方案治疗,继观。 记录者签名:陈裕/欧阳春梅陈行祥2011-05-11 09:00今早查房,患者诉烧伤创面痕痒,无明显疼痛,无畏寒发热,无恶心呕吐,无胸闷胸痛,大小便正常,精神,睡眠,胃纳一般。查体:生命体征正常,神清,对答切题,双肺呼吸音清,未未及干湿罗音,心率82次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及。四肢肌力及肌张力正常,生理反射存,病理征未引出。颜面部及双前臂烧伤创面,红肿热痛较前减轻,红肿热痛较前减轻,未见明显水泡,皮肤破损处可见新鲜肉芽,无渗液、化脓。患者要求出院,给予出院。 记录者签名:陈行祥2011-03-05 10:00 今早查房,患儿无不适,无畏寒、发热,无恶心呕吐,无胸闷胸痛,大小便正常,精神,睡眠,胃纳一般。查体:生命体征正常,神清,对答切题,双肺呼吸音清,未未及干湿罗音,心率104次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及。四肢肌力及肌张力正常,生理反射存,病理征未引出
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