我国农村药物管理的几点思考摘 要：药品是人们用以防病治病、康复保健的特殊商品。药品的质量标准直接关系到人民群众的身体健康和生命安危。据有关数据显示，当前我国药品管理依然存在着诸多严重问题，严重危害了群众的健康。农村药品管理问题已成为一个亟待解决的问题。本文试图从当前我国农村药品管理现状找出农村药品管理问题的症结所在，提出适应我国农村实际情况又极具可操作性的管理对策。关键词：药品管理、对策、建议改革开放以来，中国农村形势发生了巨大的变化，农村缺医少药的状况得到了很大的改善。特别是随着近年来农村基本药物制度的实施，随着“新农合”等惠民政策的覆盖面不断加大，农村“看病贵”、“看病难”的问题切实得到缓解。但是，伴随着市场化进程的加快，在新老体制交替过程中，由于我国在药品管理机制体制和法律法规建设上还不够健全完善，在市场经济利益驱使下，全国部分地区药品制假造假售假的情形屡禁不止，药品安全事故依然频频发生，农村作为药品消费的一个大市场也就成为了最大的受害者，据2010年统计数据显示，全国查处的16.5万件食药品安全事件中大部分药品安全事故发生在农村，农村药品管理问题已经成为一个亟待解决的问题，应引起高度重视。一、当前农村药品管理现状分析（一）假劣药品泛滥严重威胁农民群众的生命和健康近年来，我国切实加大了对城镇药品市场秩序的整顿和对制售假劣药品违法犯罪行为的打击力度，迫使制售假劣药品的不法分子将目光集中于地域偏僻广袤和药品监管薄弱的农村，致使假劣药品在农村严重泛滥。据统计，全国有80%的假劣药案件都发生在农村胡善联，张仁伟，高建民，等.“乡村卫生机构药品购销体制研究”总报告J.卫生经济研究，2003,4:3-5。特别是当前农村的青壮劳力大部分都外出打工，顾不上家里的老小，农村居民的收入相对偏少，留守老人、妇女和儿童文化水平低，他们缺乏安全常识，购买商品贪图便宜。同时，由于药品在流通和生产环节上监管不到位，甚至有关职能部门出现相互扯皮的现象，这为假劣商品在农村生存提供了空间。（二）不合理用药导致的药品滥用损害群众生命健康不合理用药是全球范围的一个公共卫生问题。在我国，近些年来不合理用药、不安全用药现象日趋严重，药源性疾病发病率呈上升趋势，尤其在农村地区，药物不合理使用的现象更为严重。农村不合理用药主要表现为以下三个方面，第一，农村医务人员医务水平相对低下，医疗条件差，仍然停留在“头疼医头”、“脚疼医脚”阶段，对病情诊断的失误往往导致不合理用药。第二，受经济利益的驱使，乡村医院甚至部分县级以上医院或医生给患者多开药、开价格高的药等以牟取利益的现象已很普遍。第三，农村经济生活条件、教育水平比较落后，交通不方便，通讯不畅通，与外界沟通的机会少，农民科学文化素质低，缺乏医药科普知识，观念落后。这些情况的存在给药品安全监管带来很大困难，直接损害了广大人民群众的生命健康。（三）医药费用贵仍是当前农村群众看病的一大难题按照人均纯收入低于1196元为贫困人口的标准计算，至2010年农村贫困人口仍有2688万人，其中相当一部分农民处于缺医少药的状态。2003年第三次国家卫生服务调查结果显示：我国医疗卫生服务费用增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，更为严重的是，有48.9%的居民生病后不去医院看病，而在去看病的患者中，经医生诊断应该住院却没有住院的达29.6%。2008年进行的第四次国家卫生服务调查表明：44.2%的患者对住院服务不满意，41.2%的患者对门诊服务不满意。调查表明：2008年全国医院次均门诊与住院费用分别是1991年的12.5倍和10.1倍，其年均增长率分别是16%和14.5%，相较于同期居民消费品价格指数增长率高出10多个百分点。2009年我国医院门诊病人次均医药费用为160元，住院病人人均医药费用为5952元。一次住院费用相当于城镇居民年均收入的1/3，是农民年均收入的1.12倍，据我国卫生部副部长朱庆生估计，中国农村目前有40%-60%的人看不起病。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%-80%陈婚舒.城乡人均收入可能差4倍以上如何面对城乡差距困.中国青年报，2009-03-05(5).。这些数据突出地反映了人民群众“看病难、看病贵”的基本现状。（四）当前我国各地区城乡医药卫生资源分布极不均衡中国的医疗卫生服务长期以来实行“城市偏向型”的投入模式，导致城乡医疗卫生资源分布极不均衡，农村基层的医疗卫生资源较为缺乏。当前，全国医疗卫生资源主要集中在大城市，其中优质资源又都集中在国有大中型医院，据统计，中国70%人口分布在农村，但农村拥有的卫生资源仅占总数的20%，而只占全国人口30%的城镇所占有的卫生资源达到80%，而这80%的卫生资源主要集中在城市，其中2/3又集中在大医院，一些高精尖医疗设备的数量已经达到或超过发达国家的水平，而农村基层卫生服务和资源严重不足，贫困地区卫生资源和服务水平甚至与某些落后的非洲国家相当。据统计，2000年全世界年人均用药约50美元，美国等发达国家达300美元以上，而我国年人均用药只有100元人民币左右，农村人均则更低，仅12元王成云.公共卫生：政府投入严重不足建议：“文革”前模式仍可用N.南方都市报，2009-02-10(4).。根据有关专家统计，按当年价格计算，在1989年至2001年间，城镇居民人均收入增长了544%，农村居民人均收入增长慢得多，只有393%，在同一时期，诊疗费和住院费分别增长了965%和998%医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入的一倍，是农村居民人均收入的两倍，按照当年我国人均用药水平，这样的增速不论是城镇居民还是农村居民都是难以接受的。二、农村药品管理问题原因分析（一）农村药品供销渠道混乱在激烈的市场竞争条件下，药厂及代理商，一级、二级、三级以及四级批发站均可直接向乡镇卫生院、村卫生室、个体医生或个体诊所以及药店供销药品，造成了原有的农村医药批发机构不适应多种经济渠道、多种经济成分、多种消费层次的农村医药市场现状而日渐萎缩。旧的渠道不再适应，新的能够担当此任务的药品供销渠道却至今没有建立起来。村镇药店、医务所和行政村的卫生室药品进货渠道处于秋黄不接的状况，其从批发公司进药的份额日趋减少，而直接从药商、药厂甚至是非法药贩进药者增多，因而造成农村分散在最基层的销售网点药品供应基本处于混乱状态。（二）农村医药卫生设施投入不足当城市的医疗机构已普遍使用心电图机、超声心动图机、B超、彩超、800MA及以上X光机、X线计算机断层扫描装置、CT磁共振仪、心脏监护仪、肾透析仪等先进仪器时，村卫生室配备依旧是体温表、血压计、听诊器老三大件，各种检查化验用手工操作，连一台半自动生化仪也很难找到，卫生基础设施基本上停留在19世纪六七十年代的水平。甚至部分农村医疗机构依然缺乏这些卫生基础设施，这就给医生正确诊断疾病带来困难，也为药品滥用和不合理使用埋下伏笔。同时，加之农村药品监管的面广、点多、线长，交通不便，监管难度大，而市、县药监部门组建时间短，基础条件差，人员素质和监管力量客观上不能满足农村药品市场的监管需求。农村药品市场的监管松弛，很大程度上使非法药品交易“黑市”在农村更为猖獗，假劣药品重大案件屡屡发生，如果持续这种状态，不把农村药品监管放在药监工作的重中之重，农民的用药安全恐怕很难得到保证，药品混乱的流通领域也将很难得到治理仲国伟.上海市农村药品商业供销现状调查J.中国卫生经济，2007,10:36-39.。（三）农村公立医院趋利化现象严重我国医疗卫生制度改革已经走过了20多年的历程，其最大特点就是走市场化之路，将医疗卫生服务的供给交由市场来实现。虽然通过竞争以及私营资本的介入，中国的医疗机构能向病人提供更多的床位，医院技术装备水平和医生素质也大大提高，但也带来了公平性下降和卫生投入效率低下等后果。为了弥补政府财政投入不足、解决医务人员的工资奖金等问题，国家允许公立医院销售药品时加成15%-20%作为补偿。作为一项补偿政策，“以药补医”模式虽然对促进医疗卫生服务发展起到了积极作用，但也对鼓励医院创收，实行收入归己，自行支配，客观上助长了医院的趋利性，带来了很多问题。据2008年统计，上海某大医院收入的三种来源中，药品加成收入占57.3%0为了实现这么高比例的药费收入，医院和医生自然会倾向于给患者开大处方、用高价药、多做检查等。而这些情况无论在城市或是农村，都是一定程度地存在着。“以药补医”已成为造成看病难、药费贵的重要推手。国家发改委社会发展司副司长王东生曾经痛心地说：公立医院淡化公益的“最大损失是行业发展方向的迷失和对宗旨灵魂的败坏，医患关系紧张”。（四）农村药品监管机制缺失一是违法违规行为更加隐蔽，监管稽查难。表现在违法违规行为由公开转入地下，制假售假手段不断翻新，更具隐蔽性和欺骗性；假劣药品的销售通过网络和邮政渠道寄售,追查难度较大；流串药贩流动销售未经国家批准进口的进口药品或假药，甚至米非司酮片等终止妊娠药物等等。面对较为隐蔽的违法违规行为，目前的监管方式和稽查手段表现较为滞后。二是医疗机构用药管理监管力度不够。医疗机构用药管理法规的法律责任几乎空白，日常监管效果有限，且部分医疗机构,特别是点多面广的村卫生所室,药房药库、条件较差，药品储存设施设备简陋，药品质量管理存在一定的安全隐患。三、规范农村药品管理的对策建议（一）进一步规范农村药品供销渠道。目前农村药品购销渠道错综复杂，进货渠道众多，解决这一突出难题的关键在于建立一种符合现在中国国情的药品流通体制。这不仅需要行政手段，也要依靠市场的手段。国家必须增加农村卫生投入，优化农村医药卫生投资环境，并给予相应的政策扶持，吸引资质优良的药品经营企业开拓农村市场，并完全占领农村药品市场，使农村用药渠道疏畅，药品质量得到保障。（二）进一步优化农村医药卫生资源。政府应改变对医药卫生的投向，加大对农村医药卫生事业的投入力度，使城乡农村医药卫生投入保持平衡。政府还应发挥其强大的调控和导向作用，同时充分应用市场的手段，多渠道吸引社会资金，发展农村卫生事业，建立健全农村基础卫生设施，引导城市医疗机构和人员到农村办医或向下延伸服务，鼓励药品经营企业积极开拓农村市场。（三）进一步完善农村药品监管机制。由于我国农村地域广阔，县乡药品监管力量比较薄弱，给假劣药品制售违法犯罪分子的活动留下了很大的空间。但是，我们也应看到我国农村也存在着以下特点，如居民相对稳定，人员流动量小且相对固定，居民相互比较熟悉等。因此，根据我国农村的实际情况，充分依靠农民群众，建立符合我国农村特点的药品监管机制。同时，要在健全相关法律法规及监管机制，确保农村药品在生产、供销等关键环节能够得到有效监管。（四）进一步深化基本药物体制改革。实施基本药物及合理用药相结合的政策可以保障社会公众获得基本的诊疗服务，可以在医疗质量、改善药物临床疗效的基础上，降低药物治疗费用，相对于农村而言，正确的基本药物政策的实施非常有利于提高农村广大农民药品的可获得性和基本保障，有利于初级卫生保健的实施。要进一步深化基本药物体制改革，深入实施基本药物“零差价”制度，进一步扩大“新农合”覆盖率和报销率，有效控制定点销售机构药品价格，让人民群众真正看得起病。 参考文献1.刘军民.过度市场化与高度分权化：中国医疗卫生改革的双重误区J.开放导报，2005，(3).2.周良荣，屈全福，李钢强.聚焦卫生改革M.北京：中国社会科学出版社，2003.3:中国（海南）改革发展研究院.百姓民生M.北京：中国经济出版社，2008.4.李蔚东，等.卫生与发展，建设全面健康社会.北京：清华大学出版社，2004.5.刘德吉.公共服务均等化的理念、制度因素及实现路径：文献综述J.上海经济研究，2008，(4).6.高培勇.公共经济学M.北京：中国人民大学出版社，