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-_口腔诊所设置申请材料-年月日_口腔诊所设置申请提交材料目录1、设置-口腔诊所医疗机构申请;2、?设置医疗机构申请书?;3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的XX明复印件;6、?医疗机构名称申请核定表?7、?资信证明?;8、?医疗机构分类性质申请书?;9、设置申请人单位资历的证明材料根本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、XX体检表等;10、?设置医疗机构审核意见表?。-附表1医疗设置机构申请书被申请机关:_设置单位人:李玉明地址:平泉县兴平中路联系人:李玉明联系方式:类别:口腔门诊部申名称:李玉明口腔门诊部请选址:平泉县兴平中路所有制形式:私人核经营性质:营利性床位牙椅:8台 定效劳对象:社会-项诊疗科目:口腔目投资总额:万元其他提交文件目录:1、设置-口腔诊所医疗机构申请;2、?设置医疗机构申请书?;3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的XX明复印件;6、?医疗机构名称申请核定表?7、?资信证明?;8、?医疗机构分类性质申请书?;9、设置申请人单位资历的证明材料根本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、XX体检表等;-10、?设置医疗机构审核意见表?。设置单位人:章年月日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位人:填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位 (人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照?医疗机构管理条例实施细那么?第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从以下形式中选择相应工程填报:只能填一个a、全民b、集体c、私人d、中外合资合作e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.效劳对象:只能填报一个a、社会b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12. 提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。-医疗机构名称申请核定表核准机关:-县区卫生局申请单位人:-口腔诊所签字章地址 分类非政府办所有制私人 拟设机构类别口腔诊所性质营利性形式申请核定名称:口腔诊所申请理由:方便群众,效劳社会,最大限度的为居民提供方便。章年月日上级主管部门意见:章年月日县市、区卫生局初审意见:章年月日-市核准处室意见:卫生章年月日局主管领导意见:核准章年月日意见医疗机构分类性质申请书编号:一、医疗机构名称二、执业许可证登记号法定代表人:三、法定代表人主要负责人主要负责人:四、效劳对象社会内部社会境外五、设置单位注个人六、申明性质非营利性营利性-七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。注1、投资金总额5万元;2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1、提高医务人员的工资;2、更新医疗设备;3、扩大医疗效劳工程、提高效劳质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人签名:日期:年月日单位盖章填表说明:注:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写*-十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见单位盖章:年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见单位盖章:年月日-十三、备注设置医疗机构审核意见表名称:-口腔诊所选址:床位(牙椅):2台效劳对象:社会效劳方式:门诊所有制形式:个人私有经营性质:营利性-诊疗科目:口腔科法定代表人(主要负责人):备注:初审部门意见签字:年月日签字:年月日 主管领导意见-签字:年月日 局长核批-资信证明设置单位人地址资金总额:5万元。其中:固定资金3万元,流动资金2万元。固定资金来源1、医疗设备2、固定资金3万元 构成和数额流动资金1、流动资金2万元2、-筹资 来源和数额经审查,情况属实,同意将固定资金3万元和流动资主管财务金2万元作为该医疗机构的注册资金资本。我单位对单位证明上述注册资金资本的真实性承担责任。负责人签字:年月日章财政部门审查意见:或其认定部门意见负责人签字:年月日章附注流动资金来源按照会计科目具体工程填写注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。-设置-口腔诊所申请书-卫生局、-卫生效劳中心:本人XX:性别:年龄:岁,XX号:-年-月毕业于-,本科,口腔临床医学。-年取得口腔执业医师资格,-年口腔全科医师中级职称。-年-年在-口腔科工作。从事口腔专业-年,能熟练掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力。本人拟在-路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口1万余人,外来人口多,现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要,申请设置口腔个体诊所,自筹资金总额5万元。设置诊所执业地址位于-楼下商铺,建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设备,有口腔执业医师1名,具备口腔专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术标准,严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部门的监视管理,遵守职业道德、履行医师职责。一门诊效劳方式,为该域内人民群众治疗各种口腔疾病,解除广阔人民群众的病痛,缓解该区域内人民群众的就医不便问题。以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。申请人:-年月日关于-同志无固定职业的证明兹证明-同志,性别:-,出生年月:-年-月-日,是我辖区-居委会常住人口,该同志是我辖区一名口腔执业医师,无其他固定职业。特此证明!-社区年月日-口腔诊所设置可行性研究报告目录一、申请单位名称、根本情况以及申请人XX、年龄、专业履历情况;一申请单位根本情况;二申请人XX、年龄、专业履历情况;二、医疗技术水平三、所在地区人群XX状况和疾病流行及有关患病率;四、-口腔诊所主要医疗设备;五、拟设-口腔诊所名称、选址、功能、任务、效劳半径;六、拟设-口腔诊所效劳方式、时间、诊疗科目;七、拟设-口腔诊所组织机构、人员配备;八、拟设-口腔诊所污水、污物处理;九、-口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;十、-口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况;十一、-口腔诊所建筑面积平面图。-口腔诊所可行性研究报告一、申请单位名称、根本情况以及申请人XX、年龄、专业履历情况申请单位名称:-口腔诊所法人代表:XX:口腔诊所现地址:一申请单位根本情况-口腔诊所坐落在-口腔诊所交通方便,环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积120平米,人员配备合理,技术力量强,有口腔主治医师1人,护士一人。二申请人XX、年龄、专业履历情况-口腔诊所法定代表人:-,-,-年-月-日出生,汉族,本科学历。专业:口腔医学,技术职称:中级,执业医师。XX书编码:-,户口所在地:-办事处,居住地址:-。简历:-二、医疗技术水平一般口轻常见病的诊疗,开展口腔疾病的宣传和治疗。以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的效劳全面解决病人的口腔问题。三、所在地区人群XX状况和疾病流行及有关患病率在党和政府的关心重视下,随着改革开放的不断深入,工农业的高速开展,商贸兴旺,市场繁荣,社会开展,经济兴旺,人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高,同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及,致使群众的XX水平普遍有了较大提高。对严重危害群众XX的地方病、传染病、流行性疾病有的已根本消灭,有的已杜绝发生,但随着开放和经济的开展,人们对口腔的XX要求越来越高,据世界卫生组织统计,口腔疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病调查报告显示,我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达97.6%,几乎人人都或多或少存在口腔问题。国内外调查资料显示,总的规律是牙龈炎在儿童和青少年中较普遍,患病率在70%-90%。从5岁开场,随着年龄的增长,牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加,到青春期到达顶峰,几乎所有少年都有不同程度的牙龈炎,而青春期后,牙龈炎患病率缓慢下降,牙龈炎患病率6-11岁为38%,12-17岁为62%,18-24岁为57%。在社会高速开展的今天,必然带来一系列的市场剧烈竞争,超负荷的工作,生活工作节奏的变化,人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化,-致使一些疾病的发病率呈上升趋势。四、-口腔诊所主要医疗设备1、综合牙科治疗椅2台;2、切割抛光摩机1台;3、超声波洗牙机2台;4、光固化机2台;5、银汞搅拌器1台;6、真空高温高压消毒设备1套;7、紫外消毒灯2个;
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