不服工伤保险待遇起诉状范文不服工伤保险待遇起诉状范文 名称:_地址:_电话:_ 法定代表人:_ 姓名:_职务:_ 委托代理人:_ 姓名:_性别:_年龄:_民族:_职务:_工作单位:_住址:_电话:_ 被告:_ 名称:_地址:_电话:_ 法定代表人:_ 姓名:_职务:_ 诉讼请求:_ 事实和理由:_ 此致_人民法院 原告人:_(盖章) _年_月_日 2 / 2
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