不服工伤保险待遇起诉状范文不服工伤保险待遇起诉状范文 名称：_地址：_电话：_ 法定代表人：_ 姓名：_职务：_ 委托代理人：_ 姓名：_性别：_年龄：_民族：_职务：_工作单位：_住址：_电话：_ 被告：_ 名称：_地址：_电话：_ 法定代表人：_ 姓名：_职务：_ 诉讼请求：_ 事实和理由：_ 此致_人民法院 原告人：_(盖章) _年_月_日 2 / 2