执业药师注册健康体检表姓名性别出生日期近期二村免冠 正面半身 彩色照片（加盖体检 医院公章）身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾:鼻及鼻窦嗅觉咽喉口 腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压 /mmHg发育及营养医师意见：签名：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾:腹部包块其他身高厘米体重千克医师意见：皮肤淋巴结外头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器其他签名：辅胸片医师签名：助心电图医师签名：检肝功能检验师签名：查血常规血型检验师签名：结果尿常规检验师签名：体检结果：（请在以下项目号前打“2”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“1心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：-二、如选择上述结果之一者，请具体说明：2 表示:结体检医院盖章果医师签名：体检日期：年 月日填报日期：年 月日执 业 机 构 意 见执业机构盖章：负责人签名：填报日期：年 月日