资源预览内容
第1页 / 共20页
第2页 / 共20页
第3页 / 共20页
第4页 / 共20页
第5页 / 共20页
第6页 / 共20页
第7页 / 共20页
第8页 / 共20页
第9页 / 共20页
第10页 / 共20页
亲,该文档总共20页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
word第一节 高 热护理常规(1) 病情观察 定时测量体温,注意热型、程度与经过,同时观察呼吸、脉 搏与血压的变化。(2) 降温措施 开放静脉输液通道,补充电解质;物理降温法;药物降温法。(3) 舒适护理: 口腔护理。 休息 高热者应绝对卧床休息,低热者可酌情减少活动。 皮肤护理 应协助其改变体位,防止压疮。(4) 饮食护理 高热时,应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水。(5) 心理护理 做好心理护理工作。抢救流程高热抢救流程见图10-1.评估:1体温超过39,伴头疼、疲乏、多汗、食欲不振、或出现发热、盗汗、 体重减轻等症状;2.烦躁不安。3.严重者出现惊厥、呼吸衰竭初步判断高热 立即通知医生紧急处理:确认有效医嘱并执行:1.遵医嘱给予物理降温;2.补充水和电解质;3.遵医嘱给予鼻饲;4.某某嘱酌情使用氯丙嗪与异丙嗪;5.感染者使用抗生素,去除局部感染灶监测:保持舒适:第二节 昏迷护理常规1. 病情观察(1) 观察生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射与框上压痛反响等。(2) 安全护理: 躁动不安者,加用床挡或保护带。 牙关紧闭、抽搐者,使用牙垫垫于上下磨牙之间,防止咬伤。 经常修剪指甲以免抓伤。 室光线宜暗,动作宜轻。 给予热水袋时水温不可超过50,以免烫伤。(3) 呼吸道护理: 保持呼吸道通畅。 呼吸困难、紫绀时给予氧气,必要时行气道切开并按气管切开护理。 每2-3h翻身拍背,防止受凉。预防肺部感染。2. 皮肤黏膜护理(1) 压疮预防与护理: 床单位保持清洁、枯燥、平整。 防止局部长期受压。 保持皮肤清洁枯燥。 骨隆起处出现局部红肿、硬块者,可用50%乙醇按摩。 如出现溃破可使用红外线照射以保持创面枯燥,每天做好压疮换药。 增加营养摄入以提高机体抵抗力。(2) 预防口腔感染。3. 营养护理昏迷患者一般禁食3-5d,如无不良反响,可正常鼻饲高热量、高营养的流质食物。4. 大小便护理(1) 留置导尿管护理。(2) 大便护理:便秘时可给予开塞露或清洁灌肠等治疗。抢救流程昏迷抢救流程见图10-2第三节 咯 血护理常规1. 抢救处理(1) 迅速去除积雪血块; 体温引流:取头低足高位引流,同时轻叩患者胸背部促使咯出凝块;对大咯 血已有窒息征象者立即抱起患者下半身使其倒立,并轻拍背部;尽量采取患侧卧位。 机械吸引。 充分给氧。(2) 自主呼吸微弱或消失时,给予呼吸兴奋剂。(3) 迅速开放静脉输液通道,遵医嘱给予有效止血药。(4) 对反复咯血与大咯血患者可少量屡次输血,最好输新鲜全血,以补充紧急处理:1.取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅;2吸氧;3留置导尿管;4建立静脉通道确认有效医嘱并执行:1. 遵医嘱给予脱水剂降颅内压;2使用抗生素预防感染;3必要时配合做气管切开手术,做好气管切开手术护理;4禁食3-5d后遵医嘱给予鼻饲;5 .低温冬眠疗法监测:1.观察生命体征、意识、瞳孔;2观察皮肤黏膜状况;3二便次数、性状与量;4注意痰量、颜色、性状保持舒适:1保持环境安静,减少探视,保暖;2加强根底护理,预防压疮等并发症,加强口腔护理、角膜护理;3躁动者注意安全防护,加床档;4保持大便通畅;5康复护理;6心理支持评估:1.意识与随意运动丧失,处于被动体位,对外界事物、声、光刺激无反响;2角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射与吞咽反射均消失;3生命体征不稳定,大小便失禁;3出现脑死亡的临床表现初步判断昏迷立即通知医生图10-2 昏迷抢救流程血容量,增加凝血因子。但输血速度要缓慢,一次不可过多,因输血量过多可增加肺动脉压力而加重出血。(5) 必要时行纤维支气管镜检查与治疗,检查前应向患者做好解释工作,以 取得配合。术前4h禁食、禁水,术前半小时注射地西泮和阿托品。术后注意有无咯血与咯血加重情况,有咽喉部疼痛与声音嘶哑者可给予雾化吸入或含服口含片。2. 一般护理(1) 病情观察: 了解咯血频率、咯血量,注意患者能否将血液顺利咯出与其表情有无异常。 痰量与颜色有无改变。 患者有无发冷、发热的感觉。 注意生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸与啰音的变化。 疑有感染与时通知医生,并留痰做细菌培养与药物过敏试验,并注意追踪检查结果。(2) 环境与休息 病室要保持安静,减少会客,病室禁止吸烟,保持室 空气新鲜;咯血后与时更换被污染的被服,减少对患者的不良刺激。少量咯血患者可适当休息,大量咯血的患者应绝对卧床休息,不宜搬动,以免因活动而增加肺运动,加重咯血。(3) 体位 明确病变部位者取患侧卧位,以有利于止血且可防止血流进入半 赌塞健侧气管,以有利于健侧的肺通气,防止吸入性肺炎或肺不。也可取半卧位,减少下肢与腹腔血液回流,降低肺循环压力,以有利于肺血管收缩。(4) 咯血伴高热者 患侧胸部可置冰袋冷敷,使局部体温度下降,反射性引起肺血管收缩止血。冬天可用沙袋压迫胸部,限制该侧胸廓活动度,利于止血。(5) 饮食 进食营养丰富而易消化的温凉半流质饮食。大咯血患者咯血停止后可食温凉流质饮食,少食多餐,多食富含纤维素的水果蔬菜,保持大便通畅,以免因排便用力而导致再次咯血。禁食辣椒、咖啡、酒类等刺激性食物或饮料。3. 心理护理 安慰患者,进展必要的心理支持。抢救流程咯血抢救流程见图10-3。评估:1喉头发痒,自觉有腥味;2血随咳嗽而出,常与痰液混合,颜色是粉红色或鲜红色,有时带泡沫;3量多可达200-300ml;4恐惧甚至昏倒初步判断立即通知医生咯血紧急处理:1.取头低足高位头部倾斜40-60确认有效医嘱并执行:1.遵医嘱给予垂体后叶素与止血剂;2.使用少量镇静剂;3.协助行纤支镜检查与治疗;4咯血伴高热者患侧胸部可置冰袋冷敷;5支气管动脉栓塞或手术止血监测:保持舒适:1保持环境安静、清洁,室内禁止吸烟;2加强根底护理,预防压疮等并发症,加强口腔护理;3进食营养丰富而易消化的温凉半流质饮食;4保持大便通畅;5心理支持第四节 溺 水护理常规1. 病情观察 (1) 测量体温、脉搏、呼吸、血压,注意意识与外伤的情况。(2) 注意口、鼻、眼有无泥沙等异物堵塞,并详查心、肺与腹部情况。(3) 注意询问在现场的人关于患者溺水时的情况,是淡水还是海水,溺水持 续时间与打捞经过。(4) 严密观察溺水者的心理状态与情绪变化。2. 现场急救(1) 恢复呼吸道通畅: 迅速去除溺水者呼吸道的淤泥、杂草、呕吐物与口假牙等。牙关紧闭 的,可按捏两侧颌肌或用开口器撬开口腔,可用手帕或纱布等包住手指将舌拉出口外以防回缩堵塞呼吸道;松解衣服,恢复呼吸道通畅。 倒水 如果溺水者还有心跳、呼吸,但有明显呼吸道被水阻塞时,可先倒水,动作力求敏捷,切勿因此而延误其他抢救措施。具体方法:采用腹部垫高或横置于救护者屈膝部,头部下垂,用手按压其背部,使呼吸道与消化道的水流出;或抱住溺水者的两腿,腹部放在急救者的肩部并快步行走。2心肺复 假如溺水者呼吸已停,在保持呼吸道通畅的条件下,立即行口对口口对鼻人工呼吸。如心搏停止,行人工呼吸与胸外心脏按压按比例同时进展,以便重建有效循环。3疑有颈椎外伤者,应立即固定颈部。3. 院急救1保暖,促进血液循环 迅速脱去浸湿衣裤,擦干身体,注意保暖。可根据病情进展向心性肢体按摩以促进血液循环。 2确保呼吸道通畅 去除呼吸道残留水分与分泌物后,立即吸氧,必要时行气管插管,进展连续正压控制呼吸或呼吸末期正压呼吸,以减轻呼吸道阻力。呼吸偶尔恢复,而呼吸交换量不足时,应与时向医生报告,并改用同步呼吸机辅助呼吸。3胸外心脏按压 注意观察心电图波形特征,看有无室颤,如有,与时配合医生行点击除颤,必要时,也可行开胸心脏按压术。4纠正血容量 建立静脉通道,输入高渗糖、甘露醇、血浆等。5溺水者 因胃大量积水而发生胃扩,应放置胃管排除胃容物,必要时行胃肠减压,以防呕吐与呕吐物误吸引起窒息。患者复后应禁食,待胃功能恢复后逐渐给予饮食,昏迷者应鼻饲。加强对肺水肿、肺部感染、急性肾衰竭、脑水肿等并发症的护理。(1) 肺水肿 密切观察患者的生命体征,遵医嘱护理。(2) 肺部感染控制 溺水时,由于一些泥沙、杂草、呕吐物等吸入气管,极易发生肺炎、肺脓肿等。应早期使用抗生素静脉滴注;做好口腔护理;注意使患者卧于适宜的体位,定期翻身叩背协助排痰,清醒者鼓励其咳嗽、做深呼吸。(3) 急性肾衰竭 详细记录24h液体出入量,发现血红蛋白尿通知医生与时处理,适当增加液体量,使尿量每小时不少于30-50ml.(4) 脑水肿 密切观察患者的生命体征、意识状况和瞳孔变化。与早使用冰帽降温以使脑复。冬季溺水者,复后应给予复温,可用热毛巾或电热褥体外加温,缓慢进展,以免增加氧耗,但头部不能增温。 溺水者抢救清醒后常伴恐惧、麻木、反响迟钝、淡漠等不同程度的精神症状,应关心、体贴患者,尤其对有意溺水的应掌握其情绪和心理变化,进展心理辅导,使其感受到人间温暖,从而配合医疗护理,尽快康复。溺水抢救流程见图10-4评估:溺水史;面部青紫、肿胀、双眼充血、口腔、鼻孔和气管充满血性泡沫;肢体冰冷、脉细弱、甚至抽搐、瞳孔散大、呼吸和心跳停止初步判断溺 水立即通知医生确认有效医嘱并执行:建立静脉通道,遵医嘱输入高渗糖、甘露醇、血浆等;放置胃管排除胃内容物,必要时进展胃肠减压遵医嘱早期使用抗生素预防感染,必要时进展支气管镜下灌洗;与早使用冰帽降温以使脑复苏;治疗肺水肿监测:监测体温、脉搏、呼吸、血压;注意意识、瞳孔与外伤情况;严密观察溺水者的心理状态机情绪变化;详细记录出入液量。保持舒适:脱去湿衣裤,注意保暖,复温;患者复苏后应禁食,待胃功能恢复后逐渐给予饮食,昏迷着应给予鼻饲;取舒适体位,做好口腔护理,翻身扣背协助排痰,鼓励其咳嗽,做深呼吸;心理支持。紧急处理:将溺水者迅速救出水面;迅速去除溺水者呼吸道内的淤泥、杂草、呕吐物与口内假牙等,保持呼吸道通畅;倒水;心肺复苏;颈椎外伤者,应立即固定颈部;迅速转送医院,途中不断救护。第五节 中 暑护理常规1. 病情观察(1) 测量口温与肛温、脉搏、血压;注意意识、皮肤颜色、温度、湿度;注意瞳孔大小与对光反响的有无灵敏程度;检查心、肺与腹部情况;注意有无肌肉抽搐与病理反射等。(2) 询问发病时的情况 这些情况包括当时所在环境温度、湿度与辐射强度、通风情况,以与停留时间、劳动强度、有无慢性病、是否长期卧床或正在产褥期等,了解是何种类型的中暑,以便配合医生进展抢救。2. 降温措施(1) 物理降温:
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号